【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者病史摘要
性别：男
年龄：54岁
主述：大便性状改变1月余
体能状态评分：日常活动能力（ADL）评级1级 ECOG评分：0分 身高：172cm 体重：75kg 体表面积：1.87m2 NRS:0/10分
既往史：25年前因外伤致左侧膝关节脱位，行手术治疗，术中有输血史。余无特殊，否认药物、食物过敏史。
家族史：否认家族遗传病病史及类似疾病史。
入院查体：体温：36.8℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：110/70mmHg.全身浅表淋巴结肿大未触及,心肺查体无明显异常。腹部平坦，未见异常蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全服叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，直肠指诊：胸膝位，肛周未见异常，进指顺利，进指约6cm可触及肠腔内前壁及右侧壁隆起不规则包块，质硬，表面呈菜花样生长，包块上端未触及，触痛明显，包块较固定，退指指套见染血。
入院实验室检查：
肿瘤标志物：CEA:＞60ng/ml CA19-9:93.28U/ml CA242:49.32KU/L
肠镜检查
肠镜检查片子及描述：结肠镜：距肛门8-15cm直肠粘膜以前壁为主结节性隆起病变，表面溃烂，覆污苔，活检质脆，渗血明显。诊断为直肠癌（进展期）
病理示：（直肠距肛齿3-8cm）高分化腺癌。
KRAS基因检测状态：突变
影像学检查
入院时胸、腹、盆腔等影像学检查及CT/MRI片子
胸部CT：右肺下叶小结节
上腹部增强CT：肝内多发低密度影 （较大者4.8*4.5cm）
盆腔增强CT ：1.直肠壁不规则增厚；2.盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结，部分轻度肿大；3.右侧髂骨内结节状高密度影；4.左侧髋关节退行性变；
2015-8 胸部、上腹部及盆腔CT
2015-8上腹部增强CT：
入院诊断
直肠癌（cT3N2aM1b Ⅳ期）右肺转移 肝转移 胰周淋巴结转移 盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结转移
问题：
1. 患者拒绝靶向治疗，请问下一步该怎么办？
2. 如果你给出的治疗，疗效评定PR，下一步怎么办(靶向治疗患者拒绝)？
3. 继续按照你给出的治疗,如果病情进展，疗效PD，下一步怎么办(靶向治疗患者拒绝)？
病例提供作者简介：43-刘屹
病例提供作者自评：
下一步该怎么办？
一线治疗方案
方案组成：XELOX方案：奥沙利铂联合卡培他滨
是否联合靶向药物？否（患者拒绝）
开始时间： 2015 年 8月 13日
用法用量：奥沙利铂 IV 250mg d1 卡培他滨PO 1.5g 早 2g 晚 d1-14 Q3w
治疗周期数：6周期
疗效评估情况：PR
一线治疗疗效评估—影像学检查
2015-9-24
胸部+上腹部CT示：1.右肺斜裂走行区小结节，较前（2015-8）变化不著。2.肝脏多发低密度影，结合病史考虑转移瘤，较前片（2015-8）病灶有所缩小。3.胰腺周围淋巴结轻度肿大。
盆腔MRI：1.直肠上段异常所见，考虑直肠癌，另直肠左侧方及后方多发结节样及条片状异常信号影，大部分融合，局部与直肠病变分界不清，考虑肿大淋巴结，肿瘤分期T3N2a期 2.盆腔及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，部分肿大。
2015-11-4
胸部+上腹部CT示：1.右肺斜裂走行区小结节，较前（2015-9）变化不著。2.肝脏多发低密度影，结合病史考虑转移瘤，较前片（2015-9）病灶有所缩小。3.胰腺周围淋巴结轻度肿大。
盆腔MRI：1.直肠上段异常所见，考虑直肠癌，另直肠左侧方及后方多发结节样及条片状异常信号影，大部分融合，局部与直肠病变分界不清，考虑肿大淋巴结， 2.盆腔及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，部分肿大。以上病变较前片（2015-9-24）直肠上段、直肠左侧及后方病变略有所缩小，余变化不著。
一线治疗疗效评估——肿瘤标志物
一线治疗疗效评估——概述
治疗一个周期后：化疗过程顺利，复查血常规无明显骨髓抑制征象。
治疗三个周期后：化疗过程顺利，复查血常规无明显骨髓抑制征象。肝脏多发低密度影，较2015-8-7病灶有所缩小，肝脏较大占位缩小33%，肿瘤标志物较前下降，RECIST标准评价PR。
治疗五个周期后：化疗过程顺利，复查血常规出现化疗相关性骨髓抑制III度。肝脏多发低密度影，较2015-9-23病灶有所缩小，肝脏较大占位缩小34%，肿瘤标志物继续下降，RECIST标准评价PR。
下一步该怎么办？
转化治疗方案
一线治疗6周期后，请普外科、肝胆外科、放疗科进行了多学科讨论，建议同步放化疗，以提高手术完全切除病灶的机会
方案组成：mFOLFOX方案：奥沙利铂+亚叶酸钙 +氟尿嘧啶+卡培他滨 同步开始直肠病灶放疗
是否联合靶向药物？否（患者拒绝）
开始时间： 2015 年 12月 4日
用法用量：奥沙利铂 IV 250mg d1亚叶酸钙 300mg d1氟尿嘧啶 3g civ 46h 持续 同步放疗 DT 5040cGy\28f\5.5w
治疗周期数：2周期
疗效评估情况：PD
2016-2-22 复查，病情进展，疗效PD。
一线治疗PFS时间：6个月
疾病进展时间：2016-2-22
疾病进展时影像学图片：
胸部+上下腹部+盆腔CT示：1.右肺斜裂走行区小结节2.肝脏多发低密度影，结合病史考虑转移瘤 3.胰腺周围淋巴结轻度肿大；以上病变较前（2015-11-4）肝内病变较前增多、增大，4.直肠壁不规则增厚，结合病史考虑直肠癌，较前片（2015-8-5）直肠壁较前稍好转，盆腔 淋巴结较前稍减小。余变化不著。
疾病进展时生物标志物：CEA:＞60ng/ml CA19-9:46.63U/ml
疾病进展时患者PS情况：1分
诊断：直肠恶性肿瘤（中高分化腺癌 CT3N2aM1b IV期）肝转移 胰周淋巴结转移 盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结转移 肺转移待排
下一步该怎么办？
二线治疗方案选择
经过同步放化疗后全面复查，请普外科、肝胆外科、放疗科进行了再一次的多学科讨论，由于病灶明显增大，不适合手术，建议继续全身化疗。
方案组成：FOLFIRI方案
是否含靶向药物？否（患者拒绝）
开始时间： 2016 年 2月 28日
用法用量：伊立替康 320mg d1亚叶酸钙 500mg d1 氟尿嘧啶 500mg bolus d1 氟尿嘧啶 4500mg CIV46h
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