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肺段切除术（1）——适应征及必要准备

2017年07月31日

作者：郑于臻博士（微信：zhengyuzhendyl）

来源：微信公众号“郑正有词”

微信截图_20170731140332.jpg 作为系列专题第一帖，本文将集中力量讨论段切除术的适应征与术前必要准备。

一、段切除术的适应征：

关于肺段切除的适应征的讨论，目前并无一致共识。江苏省人民医院陈亮教授等学者通过总结国内外文献及自身临床经验，将段切除术的适应征，基于其切除目的分为以下3类：

1.妥协性段切除：适用于各种原因无法耐受更激进的肺叶切除的患者，比如高龄、心肺功能不佳、多发肿瘤以及既往肺部手术史等；

2.意向性段切除：临床Ia期非小细胞肺癌（NSCLC），结节≤2cm，GGO成分≥50%，在确保足够手术切缘（切缘≥2cm或≥肿瘤直径）时可行意向性段切除术；

3.诊断性段切除：适用于各种因深在结节，性质不明，又不适宜楔形切除的情况。

推荐禁忌症：

1.恶性程度高，疑有淋巴结转移；

2.仅靠肺门，难以保证足够切缘。

二、段切除术的术前准备：

相比传统的叶切除术，段切除术面临的主要困难有：定位困难，解剖变异，缺乏确切术前诊断。因此，在开展段切除术前务必解决以上3个问题。

1.小肺癌的术前定位

即便薄层CT的大大便携了肺部病灶的定位，但在临床工作中，因小结节无明显触感、位置深在，即便把结节所在段完整切除，也存在着定位困难的问题。目前广泛开展的术前定位方法中，CT引导穿刺定位存在着一定的脱钩风险，此外因其有创特点而难以应用于部分位置深在、靠近血管的结节定位。

电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)是一种以电磁定位技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与高分辨率螺旋CT的特点，经支气管镜诊断的新技术。中山大学附属肿瘤医院的罗孔嘉博士传新性地以纤维蛋白胶混合亚甲蓝，在ENB条件下实现肺部小结节的定位。以此方法在2015年5月至2016年4月期间，为24位患者总计30个肺部小结节进行术前定位协助手术切除。实现靶结节100%的切除率。罗孔嘉博士也因该技术而获得2016年ESTS（欧洲胸外科学会）颁布的最佳肺部疾病研究奖，并获得【肿瘤资讯】2017年35名35岁以下最具潜力肿瘤医生的候选人提名。

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ENB染色定位肺部小结节

ENB技术介绍

2.肺段血管支气管的解剖变异

肺部解剖越往远端，其变异度越大。段切除手术的重要技术难点在于术中解剖关系的变异，而这个问题随着亚肺段切除的开展变得越来越迫切。为了克服此问题，江苏省人民医院胸外科陈亮团队开发出"deepinsight"软件。据开发者介绍，相比传统的3D-CTA技术，此软件基于锥形理念重建肺部结构，能够以各种视角直视血管支气管之间的关系，更好地评估其空间位置，辅助实现术前结节定位、评估解剖变异、确保足够切缘、3D打印及个体化手术流程确定。

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重建解剖（E）以及据此施行手术流程（A→D及F）

3.缺乏可靠的术前诊断

病灶小、位置深，难以通过气管镜获取病理；缺乏明显肿大异常的淋巴结，难以通过E-Bus穿刺获取病理。因此，大部分接受肺段切除的肺部小结节缺乏可靠的术前诊断，只能通过术中诊断结果决定最终手术方案。术中冰冻则在此时发挥巨大作用。

复旦肿瘤医院的陈海泉教授回顾性分析2012至2014年间在该中心接受手术治疗及术中冰冻的803名临床评估Ia的肺腺癌患者的病历资料。发现对于≤3cm的肺部小结节，术中冰冻与石蜡病理的符合率为84.4%。当将所有检出结果据其转移风险进行归类，其中非典型腺瘤样增生、原位腺癌、原位腺癌微浸润共同视为低风险组，浸润性腺癌视为高风险组，此时冰冻与石蜡的符合率可上升至95.9%。这也意味着，通过对肺部小结节开展术中冰冻，可以将不恰当的手术方案选择几率下降至5%以下。

参考文献

1. Luo K, Lin Y, Lin X, Yu X, Wen J, Xi K, Lin P, Zhang L: Localization of peripheral pulmonary lesions to aid surgical resection: a novel approach for electromagnetic navigation bronchoscopic dye markingdagger. Eur J Cardiothorac Surg 2017.

2. Wu WB, Xu XF, Wen W, Xu J, Zhu Q, Pan XL, Xia Y, Chen L: Three-dimensional computed tomography bronchography and angiography in the preoperative evaluation of thoracoscopic segmentectomy and subsegmentectomy. J Thorac Dis 2016, 8:S710-S715.

3. Liu S, Wang R, Zhang Y, Li Y, Cheng C, Pan Y, Xiang J, Zhang Y, Chen H, Sun Y: Precise Diagnosis of Intraoperative Frozen Section Is an Effective Method to Guide Resection Strategy for Peripheral Small-Sized Lung Adenocarcinoma. J Clin Oncol 2016, 34:307-3.

责任编辑：肿瘤资讯-小编

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