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锁骨上淋巴结在胸段食管鳞癌的预后意义

2017年07月27日

作者：郑于臻博士（微信号：zhengyuzhendyl）

来源：微信公众号“郑正有词”

对于可切除食管鳞癌而言，手术仍是其主流治疗模式，包括了食管切除及扩大的淋巴结清扫术。迄今为止，针对食管癌的最佳清扫治疗模式仍无共识，其中相当重要的原因在于对特殊淋巴结的预后定性仍不明确。第七版AJCC分期系统将锁骨上淋巴结视为远处淋巴结，基于此，激进地清扫锁骨上淋巴结并不会带来生存上的获益。但是，AJCC评估体系纳入的患者中超过70%为西方患者，其中大部分病理类型为腺癌，而在中国食管癌患者中，超过90%为食管鳞癌。此外，锁骨上淋巴结的预后意义只能通过三野淋巴结清扫术才能进行评估，而这种手术方式在西方国家中并不流行。因此，缺乏足够的病例证据，目前的指南在评估食管鳞癌锁骨上淋巴结预后意义方面的建议并不具备普遍意义。
作为中国食管癌三野淋巴结清扫的发源地，福建省肿瘤医院的柳硕岩主任团队通过总结近10年的临床资料，提出应将锁骨上淋巴结视为食管癌的区域引流淋巴结而不是远处转移（Oncotarget, 2017）。

研究纳入福建省肿瘤医院1999年至2008年期间接收三野淋巴结清扫并病理证实伴发淋巴结转移的胸段食管鳞癌患者。除外了血行转移、非根治性切除（T4b/R1/R2）、接收新辅助治疗以及病历资料不全的患者。
最终纳入样本量1156例，其中锁骨上淋巴结转移患者183例（15.8%）。研究发现，更高的锁骨上淋巴结转移率与胸上段肿瘤部位、更多的转移淋巴结个数以及喉返神经淋巴结旁淋巴结转移密切相关。

为了更好地评价锁骨上淋巴结的预后意义，研究将锁骨上淋巴结分别视为远处淋巴结（current system，现有分期系统）以及区域淋巴结（modified system，改良分期系统）进行分析。
研究发现，现有分期系统中，M1的患者其预后介于N1与N3患者之间，与N2患者相当；而在改良分期系统中，N1/N2/N3患者的预后能够很好地区分。

通过单因素、多因素分析发现，不论何种分期系统都对预后表现出了独立的预后预测意义。为了比较两个模型在预测预后方面的效能，柳硕岩主任团队对不同的预后模型分别计算了Akaike information criterion (AIC)和 concordance index (C-index)。比较发现，改良版预后模型其AIC更低，而C-index更高，且P值达到统计学意义（p=0.0092）。因此，将锁骨上淋巴结视为区域淋巴结有助于更好地预测胸段食管鳞癌预后。

郑医生小记

1.本研究中，伴发锁骨上淋巴结转移的患者预后较之无锁骨上淋巴结转移的患者较差，这种现象可能锁骨上淋巴结转移患者其转移淋巴结总数较高有关；
2.既然锁骨上淋巴结转移与胸上段、喉返神经淋巴结转移状态以及较高的淋巴结转移个数有关，因此对具有以上高危因素的患者施行三野淋巴结清扫术可能有裨益。

参考文献

1. Zheng YZ, Wang Z, Wang F, Huang QY, Liu SY. Proposed modifications of supraclavicular lymph node metastasis in the esophageal squamous cell carcinoma staging system for improved survival stratification. Oncotarget 2017.