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乳腺癌保乳术后保乳治疗的选择

2017年06月30日

来源：医脉通肿瘤科

保乳治疗（BCT）指在保乳手术（Breast-conserving surgery，BCS）后，进行放疗（RT）治疗以杀灭可能的微残留病灶。从 1972 年~1989 年，一共有 6 项随机对照（RCT）研究比较了 BCT 和全乳切除术的差异。20 年后二者间的长期生存无显著性差异。

当前，BCT 是 I 和 II 期乳腺癌的标准治疗方式。尽管尚无 RCT研究比较导管原位癌（DCIS）接受 BCT 和全乳切除术的差异，但是，许多病例报告、综述和 meta 分析都显示出 BCT 有很好的局部控制率和很高的总生存（OS）。由于 meta 分析显示局部复发率会反过来影响生存，因此（在实践时）必须小心的权衡 BCT 的适应症和禁忌症。

DCIS 时，是否推荐 BCT？

根据乳腺浸润癌 BCT 的适应症，强烈推荐DCIS 施行 BCT（GradeA）

如果组织学证实切缘阴性，且可以达到良好的美容效果，那么，BCT 是 DCIS 的标准方案。局部复发的风险因素包括：

◆术后未行放疗；

◆切缘阳性；

◆雌激素受体（ER）阴性；

◆高增殖状态；

◆HER2 过表达；

◆年轻患者。

建议将 Van Nuys 预后指数作为局部复发的风险预测工具。

是否推荐 BCT 用于 I 和 II 期乳腺癌？

强烈推荐 BCT 用于 I 和 II 期乳腺癌的局部治疗，它对生存的影响与全乳切除术类似，且拥有更好的美容效果（Grade A）

在保乳手术中，如果切缘阳性，是否推荐进行扩大切除？

如果墨迹面有原位癌或浸润癌的存在，推荐行扩大切除（GradeB）

根据美国肿瘤外科学会和美国放射肿瘤学会的指南，阳性切缘，即墨迹面有原位癌或浸润癌的存在，同侧乳腺癌复发率（IBTR）会上升，为了增加局部控制，扩大切除必不可少。此外，阴性切缘的范围大小尚无统一意见。

EBCTCG 的 meta 分析显示，局部复发与预后不良显著相关。因此，取得阴性切缘十分重要。

是否推荐新辅助化疗有效的病人行保乳手术？

推荐新辅助化疗（NAC）有效的病人行保乳治疗（BCT）（GradeB）

尽管 meta 分析显示出 NAC 后保乳率有所提高，但是，与辅助化疗的病人相比，前者的局部复发率仍略有升高（HR = 1.22, 95% CI，1.04-1.43）。而且，新辅助后保乳手术的长期预后的数据也不够充分。日本的研究显示，化疗前后 MRI 或 CT 是非常有力的评估疗效的手段。那些呈向心性缩小的原发性乳腺癌病人适合行保乳手术，然而，那些呈树突状或岛状缩小的病人则需要非常谨慎的对待。

是否推荐为同侧乳腺癌复发者行反复的肿块切除术？

当前尚无明确的证据支持保乳术后IBTR 病人行重复肿块切除术，因此，施行这种手术需要极其谨慎（GradeC1）

一些报道指出重复的肿块切除术与全乳切除术的生存率没有差异。5 年的二次复发率在 6.7%-38%。目前为止，补救性的全乳切除术仍是 IBTR 的标准手术。

对于计划行全乳切除术的早期乳腺癌患者可否行保留皮肤全乳切除（SSM）或保留乳头乳晕全乳切除术（NSM）？

保留皮肤全乳切除术（SSM）是一种有效的术式，可兼顾治愈性和美容效果。早期乳腺癌患者，包括广泛的、非浸润性导管内癌也是SSM 的适应症（Grade B）

保乳乳头乳晕全乳切除术（NSM）只适合那些乳头与肿瘤间距大的病人。医生与患者应该就乳头乳晕复合体的复发率，包括乳头坏死在内的并发症进行告知和讨论（GradeC）

SSM术式需切除乳头乳晕复合体和全部腺体，而保留覆盖乳腺的皮肤。NSM 术式则在保留皮肤之外，还保留了乳头乳晕复合体。

采用 SSM 和 NSM 术式可完成即刻和一步法乳房重建，无论从肿瘤控制还是美容角度都有很好的效果。SSM 和 NSM 与传统的改良根治术预后类似。SSM 和 NSM 不应用于局部晚期乳腺癌或肿瘤接近乳头的患者。

参考文献

日本乳腺癌协会临床实践指南：乳腺癌的外科治疗

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby