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SOS！肝窦损伤：关于化疗性肝损伤你不知道的那些事儿（三）

2017年05月30日

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

有超过60%的结直肠癌肝转移（CRLM）患者会在肝脏手术之前接受化疗。化疗性肝脏损伤会对手术安全性以及患者的短期预后产生较为严重的影响，这也是让肝胆外科医师较为头疼的一个问题。因此，对化疗性肝损伤有一个明确的认识，并且通过认识来尽量的减少化疗性肝损伤对患者围手术期的打击就变的极为重要。

什么是肝窦损伤

肝窦损伤是另一种最常见的化疗性肝损伤，其本质是一种血管损伤，肝窦内皮细胞受损会导致肝窦闭塞，引起红细胞堆积，称为肝窦阻塞综合征（SOS），更严重的损伤会出现小叶中心坏死和再生结节性增生（NRH）。上篇介绍中已指出，脂肪变性除了与化疗相关外，肥胖、饮酒是另外两大诱因，也就是说，未进行术前化疗的CRLM患者中镜下同样可以观察到脂肪变性，而肝窦损伤则不同，未接受化疗的患者基本不会出现这种病理改变。如图1所示，87例进行术前化疗的患者中44例（51%）可以观察到肝窦损伤，而66例未进行术前化疗的患者中无一例存在镜下肝窦损伤。发生脂肪变性的比例在化疗组与非化疗组中分别为48%和50%，没有差异。本研究还证实了肝窦损伤与奥沙利铂的相关性：接受奥沙利铂化疗的患者79%出现肝窦损伤，而接受其他药物治疗的患者只有23%出现肝窦损伤，具有统计学差异（P<0.001）。

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▲ 图 1

SOS的分级

SOS的分级通常采用2004年日内瓦大学病理教授Rubbia-Brandt提出的方法，即根据肝窦扩张（SD）累及小叶的范围：不存在SD视为0级；SD累及肝小叶区域小于1/3视为1级，轻度；SD累及肝小叶范围扩展至2/3为2级，中度；SD累及整个肝小叶为3级，重度。

严重的血管内皮损伤，会导致血供减少的肝细胞萎缩，血供正常区域的肝细胞增生并形成再生结节，称为结节再生性增生（NRH）。NRH是一种非肝硬化性肝脏疾病，其诊断需要进行特殊染色（reticulin），故漏诊率很高。NRH分级采用1990年加拿大提出的方法，根据HE染色和reticulin染色分为0~3级。NRH临床上可表现为门脉高压、脾亢、腹水（图2，图片由青岛市立医院徐春园教授提供），血常规可见三系降低。因此，奥沙利铂化疗后出现血细胞减少时，除了考虑骨髓抑制，应警惕肝窦损伤导致脾亢这一途径，尤其是发现血小板降低时。奥沙利铂还可以通过免疫反应途径引起血细胞减少（中国实用外科杂志2017年37卷第4期有我院消化内科关于这一机制的详细讨论）。根据MD Anderson的研究，FOLFOX化疗后高达86%患者会出现脾脏体积增大，脾脏体积增大越多，血小板越低，镜下肝窦损伤越严重（图3）。为保证病人能够接受及时、足量的化疗，可以进行脾动脉结扎或脾栓塞，1~2周后血小板可明显升高（图4），从而保证患者继续化疗。

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▲ 图 2

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▲ 图 3

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▲ 图 4

SOS对肝脏手术的影响

SOS对术后并发症究竟有无影响，目前没有确定结论，有些研究认为SOS增加术后并发症（图5），有些研究认为SOS与术后并发症无关。笔者体会，SOS患者肝脏质地糟脆，术中分离肝实质确实容易出血，增加了手术难度，也有文献中提出SOS患者输血率增加，但不增加总的并发症。虽然SOS是否增加术后并发症尚无定论，但贝伐对奥沙利铂引起的SOS有保护作用似乎得到一致认可。2016年德国Dresden的一篇Meta分析，入组18项研究2430例患者，其中1050例患者使用贝伐，结果发现Bev组SOS明显降低（OR 0.50，P<0.001）、肝纤维化明显降低（OR 0.61，P=0.004），术后肝功能衰竭减少（OR 0.61，P=0.08），证明了Bev对肝实质的保护作用。

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▲ 图 5

总之，肝窦损伤是一种常见的化疗性肝损伤，主要与应用奥沙利铂有关，严重时表现为NRH，可引起门脉高压。SOS、NRH的严重程度均可采用半定量方法进行分级。SOS对手术、术后并发症可能有一定影响，贝伐则能减轻化疗引起的肝实质损害。

责任编辑：肿瘤资讯-小编

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