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快速掌握│原发性CNS淋巴瘤的治疗

2017年05月09日

来源：医脉通血液科

原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的治疗是神经肿瘤中最受争议的话题，因为这种疾病很复杂，而且有效研究很少。根据多个国际权威指南及专家解读，对这一类疾病的治疗方法作出归纳概括。

一般建议

首先，明确的是PCNSL是一种化疗和放疗敏感性疾病，但需注意以下几点：

大剂量化疗（HDCT）对某一部分患者来说难度较大，副作用风险更高

BBB限制了很多药物进入CNS

放射疗法对老年患者的神经毒性更大

初始治疗的缓解率虽高，但缓解的持续时间通常很短。

随机临床试验数据缺乏，最佳方案的明确仅依赖于回顾性或单臂2期试验

根据初始治疗结果评估治疗响应，对调整后续治疗方案非常重要，因此需在恰当的时期谨慎行MRI、眼部检查和CSF分析。另外，类固醇剂量也非常关键，应根据治疗响应情况，予以严密监测

随访期间，建议行神经心理检查

评估治疗反应时，需要评估所有受累部位

皮质激素可减少肿瘤相关水肿，使部分影像学异常恢复，并且对类固醇的初始反应与良好预后有关

治疗

PCNSL有效的治疗方法包括皮质类固醇激素治疗、放射治疗、药物化疗、免疫靶向治疗等。目前，大多主张术后先行化疗（大剂量甲氨蝶呤MTX），再予全脑及局部放疗。美国NCCN指南PCNSL2015.V1推荐：

♦诱导治疗：

（1）高剂量甲氨蝶呤（3.5g/m2）联合以下治疗并加上放疗：a.长春新碱、甲基苄肼、阿糖胞苷±利妥昔单抗；b.阿糖胞苷；c.异环磷酰胺

（2）高剂量甲氨蝶呤（8g/m2）联合以下治疗并加上延迟放疗：a.利妥昔单抗；b.利妥昔单抗及替莫唑胺。

♦巩固治疗：

高剂量化疗联合干细胞解救。

♦复发或进展的治疗：

再次应用高剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）、替莫唑胺、利妥昔单抗±替莫唑胺、拓扑替康、既往常规化疗剂量取得完全缓解而后复发患者可考虑高剂量化疗联合自体干细胞回输、高剂量阿糖胞苷、地塞米松+高剂量阿糖胞苷+顺铂、培美曲塞。

治疗方法

♦手术治疗

这种治疗手段除了可以明确诊断外，对高颅压患者可有效缓解颅压增高，为后续治疗争取时间，并且对引起癫痫发作的皮层单发肿瘤有缓解癫痫发作的作用。手术是获得病理诊断的重要手段，但广泛切除对生存无益。

♦放疗

目前对PCNSL的术后放疗，多选择全脑放疗，最佳照射剂量为40~50Gy，剂量过大会导致严重的神经毒性。有效率高达90%，立体定向放疗为首选。单纯放疗复发率高，化疗后放疗可明显提高疗效。

♦放疗+化疗

研究表明，全脑放疗联合系统性化疗可提高治疗反应率，改善患者生存，但同时带来的神经毒性风险也很高。目前多倾向于先化疗后放疗，因为：（1）放疗可导致内皮细胞增殖，从而限制化疗药物向肿瘤部位扩散；（2）放疗引起的肿瘤细胞耐受可降低化疗效果；（3）照射后用MTX能使脑白质病变的发生率增加。

♦化疗

治疗PCNSL化疗药物与方案的选择与全身性NHL不同。研究资料显示，CHOP并不适用于PCNSL，与单纯放疗比较，放疗前加CHOP方案化疗不能延长PCNSL的生存期。截至目前，尚未明确PCNSL的标准化疗方案，原则上采用以HD-MTX为基础的化疗方案，NCCN推荐MTX治疗PCNSL的剂量为3.5 g/m2。另外，HD-Ara-C联合MTX可明显改善患者预后，因此临床上常使用HD-Ara-C（2 g/m2，d1，2）与HD-MTX联合方案。

最新研究显示，HD-MTX是治疗PCNSL的最有效的药物，单药治疗可使20%的患者获得长期完全缓解。患者先接受HD-MTX诱导治疗（8g/m2静脉注射，每2周1次），直至获CR，获得CR者再接受2个疗程的巩固治疗（14天为一疗程）11疗程的维持治疗（28天为一疗程）。

♦免疫靶向治疗

利妥昔单抗已被美国NCCN指南列入PCNSL二线治疗选择，研究显示该药注人CSF中能够积聚并去除脑脊髓中的肿瘤细胞，并且不良反应轻微，但体外研究证实该药静脉输注治疗这类患者时，血清浓度低。反复静脉输注也难以增加其药物浓度，因此生物利用率低。

♦鞘内给药

脑脊髓膜病变可通过全脊髓放疗、大剂量全身化疗或鞘内给药预防和治疗。资料显示，鞘内给药对治疗有脑脊膜侵犯的PCNSL有效，但能否预防性治疗PCNSL尚待进一步证实。

♦自体造血干细胞移植

淋巴瘤复发病人预后相当差，最常见病灶原位复发，也有颅内其他部位，甚至全身复发等。病程进展非常迅速，但如果积极治疗也能延长存活，可根据情况应考虑进一步化疗（全身或鞘内）、再次放疗或给予最佳支持治疗，也可考虑大剂量化疗序贯造血干细胞移植。

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参考文献

1.Primary central nervous system lymphoma: essential points in diagnosis and management.Medical oncology (Northwood, London, England).2017 , 34 ( 4 )

2. Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients: guidelines from the European Association for Neuro-Oncology.Lancet Oncol 2015; 16: e322–32

3. 原发性中枢神经系统淋巴瘤的再认识.中华神经外科疾病研究杂志.2016年第15卷第1期

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby