首页 > 文章详情

向左？向右？高分化甲状腺癌：甲状腺全切？还是腺叶切除？

2017年04月11日

编译：王强

来源：肿瘤资讯

甲状腺高分化癌患者大部分需手术治疗，但手术方案的制定则取决于患者、肿瘤以及手术相关情况。英国爱丁堡大学医院Asimakopoulos教授就此问题撰写了相关文章，提前在线发表于欧洲外科肿瘤学杂志（EJSO）。

20世纪早期，甲状腺癌手术最常用方案是部分甲状腺腺叶切除术。但这一手术方案需二次手术的比例较高，且二次手术时风险较高，因此逐渐被淘汰。当前除一小部分病变局限于峡部的患者之外，大部分患者均为甲状腺腺叶切除或甲状腺全切。目前认为整个腺叶、或整个甲状腺有包膜外播散性病变的甲状腺癌不适合进行保留悬韧带（Berry’s ligament）处甲状腺组织的甲状腺次全切。英国爱丁堡大学医院Asimakopoulos教授就高分化甲状腺癌（WDTC）手术治疗问题撰写了相关文章，提前在线发表于欧洲外科肿瘤学杂志（EJSO）。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

风险分层

高分化甲状腺癌由于复发率及死亡率均较低，因此其预后判断一直具有挑战性。影响预后的相关因素主要有年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、有无远处转移。根据这些因素，相关学者设计了多个风险分层方案，详见表1。

表1.高分化甲状腺癌风险分层方案比较

表1.png

需要指出的是，表1中各方案无一得到国际性认可，而目前的AJCC/UICC分期方案也是根据类似的患者因素及肿瘤因素来判断预后的。

美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院提出的GAMES方案是将患者及肿瘤均分为高风险、低风险两组，然后二者组合判断该病例属于高风险、中等风险、低风险。详见表2。

表2.GAMES风险分层方案

表2.png

2009年，美国甲状腺学会（ATA）发布了复发风险预测方案。详见表3。

表3.ATA复发风险分层方案

表3.png

备注：低风险各项中，低风险是指全部符合；如有一项不符，则为中等风险或高风险。

ATA复发风险分层方案的优点之一，在于其重点关注更具临床意义的肿瘤复发，而不是大部分患者均不会出现的死于甲状腺癌。但其缺点在于它提出的很多判断标准只有在手术切除后才可判定，限制了其在制定手术方案中的应用。2015年的ATA指南做了部分修订，加入了淋巴结微转移、甲状腺包膜侵犯及BRAFV600E突变。

高分化甲状腺癌甲状腺全切术

20世纪早期，随着甲状腺手术安全性越来越好，高分化甲状腺癌治疗时甲状腺结节剜除术逐渐失宠，被甲状腺全切或腺叶切除所取代。不过，当时尚不清楚这对预后是否有影响，因为解决这一问题需要大规模、长期随访。

后续研究表明，甲状腺全切的预后更好，且全切后可以进行放射性碘治疗。因此甲状腺全切术逐渐占据上风：1993-2000年间，甲状腺腺叶切除术的比例为69%，而2001-2008年间则下降至52%；同期的甲状腺全切术比例则由27%升至46%。结合相关研究，2009年ATA指南提出对于肿瘤大于1cm的所有患者均进行甲状腺全切，从而确定了高分化甲状腺癌治疗中这一方案的“一刀切”地位。

高分化甲状腺癌甲状腺腺叶切除术

随着相关分层方案的提出，以及影像学和生化检测的进展，逐渐有研究发现经适当筛选患者后，不那么激进的手术方案也会带来不错的预后。目前大部分研究均表明，对于低风险患者、低风险病变来说，甲状腺腺叶切除术的长期预后并不会比甲状腺全切术的预后差。

甲状腺全切？还是腺叶切除？

如前所述，早期研究支持对肿瘤>1cm的高分化甲状腺癌进行甲状腺全切，但近期证据则支持对经过筛选的低危患者进行腺叶切除术。因此国际性指南的字里行间也开始逐渐有了转变。目前ATA建议对于甲状腺肿瘤1-4cm、但无腺外侵犯、临床无淋巴结转移证据的患者，可以进行甲状腺全切（或近全切）、或腺叶切除治疗。英国甲状腺学会指南建议也与此类似。

手术方案的选择，主要目的是将该病死亡率及远期复发率降至最低，同时还要考虑手术可能的副作用，如喉返神经损伤、低钙。此外，也需权衡手术方案对后期治疗的影响，比如只有甲状腺全切患者后期才可服用放射性碘。本文作者提出了甲状腺高分化癌手术方案选择要点，详见表4。

表4.甲状腺高分化癌手术方案选择要点

表4.png

值得一提的是，多结节病变患者的处理相对复杂：对侧腺叶具有可疑恶性结节的患者，毫无疑问应进行甲状腺全切。原发灶较小且无高危特征、而对侧叶具有良性结节患者的处理还不明确，甲状腺全切可疑明确结节性质，同时避免随访期间进行多次超声引导下细针穿刺；但也有专家提出进行腺叶切除并随访，如切除标本中有提示需进行全切的组织病理学特征、或随访期间结节出现进展，再进行甲状腺全切。

此外，如考虑术后进行放射性碘治疗的患者，则必须进行甲状腺全切。目前对于中等风险患者也建议进行放射性碘治疗。

总之，甲状腺高分化癌因其预后相对较好，而引出了一系列治疗方案之争。实际工作中虽有指南可以依从，但具体手术方案的制定必须结合患者及肿瘤的特点做出个体化决策。手术方案的选择，主要目的是将该病死亡率及远期复发率降至最低，同时还要考虑手术可能的副作用，同时也需权衡手术方案对后期治疗及随访的影响。

参考文献

Asimakopoulos P, Nixon IJ, Surgical management of primary thyroid tumours, Eur J Surg Oncol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2016.12.015

责任编辑：肿瘤资讯-宋小编

领新版指南，先人一步>>

查看详情

向左？向右？ 高分化甲状腺癌：甲状腺全切？还是腺叶切除？

风险分层

向左？向右？高分化甲状腺癌：甲状腺全切？还是腺叶切除？