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【乳腺癌全程全方位管理】关注乳腺癌患者骨健康及骨安全

2017年04月01日

编译：Cathy

来源：肿瘤资讯

乳腺癌现已步入慢病管理模式，强调对乳腺癌患者的全程全方位管理，重视骨健康及骨安全的管理是极其重要的。在首届“中国乳腺癌全程、全方位管理首席专家论坛”上，来自中国医学科学院肿瘤医院内科的张频教授对乳腺癌骨健康话题进行了专题汇报，结合相关跨学科专家对该领域内热点问题进行了探讨。

一、乳腺癌患者的骨痛和骨质疏松不容忽视

绝经后妇女骨质疏松发生率可高达25~50%。自然绝经女性骨密度每年下降1.9%，并出现骨量减少及骨组织结构变化，使得骨质疏松及骨折的风险显著增加。绝经后乳腺癌患者治疗导致骨丢失加速，骨折风险进一步增加，与健康女性对照，乳腺癌患者治疗导致的髋骨骨折风险（HR1.55,95%，CI 1.13-2.11）、跌倒风险（HR1.15,95%，CI 1.06-1.25）显著增加。

多种因素在乳腺癌治疗过程中，会引发绝经后患者出现骨安全相关问题。《ESMO 2014肿瘤患者骨健康管理指南》指出，女性乳腺癌患者骨安全相关危险因素包括：使用芳香化酶抑制剂治疗；年龄超过65岁；骨密度T值<-2.5；BMI<20Kg/m2；髋骨骨折家族史；50岁后有脆性骨折史；口服糖皮质激素>6个月；吸烟等。

内分泌治疗是乳腺癌患者内科治疗的重要方法，其中卵巢抑制及芳香化酶抑制剂（AI）等多种药物的应用会带来骨相关疾病风险。内源性雌激素水平的下降促进了破骨细胞形成，骨吸收，骨密度降低，从而促进骨质疏松形成。多种临床研究结果显示：使用AI类药物将增加骨折风险；AI治疗乳腺癌者5年骨折发生率可高达17.6%；药物性卵巢去势同样会增加骨相关事件风险；骨折是最严重的骨事件，其会增加乳腺癌幸存者的致残率及死亡率。有报道提示发生髋部骨折1年之内，死于并发症者高达20%，生存者致残，生活不能自理，严重影响生活质量。AI类药物引起骨关节疼痛多发生在用药的前3个月之内，好发于手腕、脚踝、肘部和膝盖。阿那曲唑所致骨痛发生率约27.8%，来曲唑约21%，依西美坦约5.4%，约有20~30%的患者因骨痛而停药，降低了患者的依从性。尤其对于绝经后早期激素受体阳性乳腺癌患者，接受芳香化酶抑制剂是NCCN指南推荐的标准治疗，而同时绝经后体内雌激素降低，从而导致骨质疏松、骨痛症状进而骨折风险增加。所以对于不同年龄段的乳腺癌患者，应重视防治骨安全的问题。

二、骨安全的评估

对于乳腺癌患者在合适的阶段对其骨丢失及骨质疏松风险的综合评估是患者和医生共同关心的问题。根据我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》及加拿大《乳腺癌患者骨健康管理指南》一致推荐：BMD作为评估骨丢失及骨质疏松的主要指标。另外，骨折风险评价工具（FRAX）是结合骨密度值和临床因素来评价骨折风险的量化工具，它是根据年龄、临床风险因素、股骨颈BMD(T值)和其它因素预测健康绝经后女性10年内发生骨质疏松引起的骨折风险。当FRAX评估结果显示10年髋骨骨折风险超过3%，或其他主要骨折风险>20%时，提示高危风险。根据综合评估结果，不同风险采取相应的管理方法。

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三、骨安全管理

骨安全管理目标包括：提升患者的依从性、改善生活质量、提升远期疗效。

3.1依据风险给予相应的管理方案

对于接受AI治疗的骨折风险低危的乳腺癌患者，推荐补充钙剂和维生素D，每年评估风险变化和复查BMD；对于高危患者推荐补充钙剂和维生素D并加用双膦酸盐治疗，每年复查BMD。生活方式的改变尤为重要，包括：每日进行30分钟中等强度运动；进食含钙丰富食物；戒烟；戒酒；注意防止跌倒和身体猛烈撞击。绝经后女性和老年人每日钙摄入量1000mg，成年人每日200IU，老年人每日800IU的维生素D治疗骨质疏松。通过摄入高水平钙剂可使骨质疏松发生风险降低20%，钙剂联合维生素D可使绝经后女性发生髋骨骨折风险降低18%。抑制骨破坏的药物治疗不可或缺，双膦酸盐通过抑制骨吸收，并通过特异抑制破骨细胞活性增加矿物质化。Z-FAST研究显示：每6个月静脉注射一次唑来膦酸4mg，可以有效地预防和治疗AI相关的骨丢失，且患者骨折发生率较低。

3.2选择适当的AI类药物治疗

因作用机制不尽相同，通过选择适当的AI药物也可减少骨安全问题的发生，甾体类AI药物有弱雄激素样作用，有助于增强骨生成的表达，减少骨密度降低的发生，有研究骨代谢的相关临床资料显示，依西美坦是唯一显著升高骨生成标志物的第三代AI类药物。

3.3恰当药物减轻骨痛症状

骨质疏松引起的慢性骨痛多无明显损伤且持续时间较长，与其它疼痛不同，慢性骨痛常常反复发作，程度时轻时重，因而镇痛药物的选择上，安全性放在首位。我国《骨科常见疼痛的处理专家建议》、英国《骨关节炎、成人护理及管理指南》、美国《手部、髋部和膝部骨关节炎的管理》、美国《关节炎疼痛治疗临床指南》均推荐NSAIDs是治疗骨质疏松所致疼痛的首选用药。盐酸度洛西汀是5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可用于治疗多种慢性疼痛性疾病。据统计在接受AI治疗的患者中，50%以上会出现肌肉骨骼相关症状，严重者会导致中断治疗，合理的改善症状，有助于提高患者的依从性。

四、重视乳腺癌骨转移

一旦乳腺癌患者出现骨转移即为IV期，但是通过合理规范化治疗，仍有多数乳腺癌骨转移患者长期带瘤生存。乳腺癌骨转移虽不直接威胁生命，但其所致的骨相关事件包括：骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等会增加患者痛苦，严重影响其生活质量。2014年CSCO和CRPC的专家组修订了最新版《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》，规范了我国乳腺癌骨转移的治疗。其中双膦酸盐作为骨转移的基础治疗，临床实践中推荐的用药时间可长达2年或更长时间，应用超过2年的患者可能具有更好的生存优势，但这还需进一步的临床研究数据支持。

责任编辑：肿瘤资讯-Lilith

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彭康明

如皋市人民医院 | 放疗科

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