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乳腺癌全程全方位管理——关注乳腺癌患者的心血管疾病

2017年03月26日

作者：Cathy

来源：肿瘤资讯

2016年，习近平主席提出健康中国计划，到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。据此，国家卫计委提出：优化肿瘤诊疗模式，即推行“单病种、多学科”诊疗模式转变为“跨学科、全程全方位”模式。为此，提升早期肿瘤患者长期健康生存率成为肿瘤治疗的重要工作任务。针对肿瘤的跨学科、全程全方位健康管理，成为未来肿瘤防治工作的核心任务。我国乳腺癌发病率不断攀升，然而死亡率保持相对稳定，意味我国乳腺癌患者已步入慢病管理的范畴。

2017 年3 月25 日，国家癌症中心、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、北京乳腺病防治学会召开首届“中国乳腺癌全程、全方位管理首席专家论坛”。其中，乳腺癌相关心血管疾病在大会上引起极大关注和反响，来自中国医学科学院肿瘤医院的徐兵河教授、李青教授、北大附属人民医院的胡大一教授，中国医学科学院阜外心脏病医院的张建教授、张宇辉教授，解放军总医院的盛莉教授等教授进行圆桌会议，对关注乳腺癌患者的心血管疾病，在全程全方位管理规划的细则进行研讨。

一、心血管事件已成为绝经后乳腺癌患者死亡的首要原因

心血管事件是在乳腺癌“全程”诊治管理中遇到的突出问题。一项基于社区的回顾性队列研究结果显示：乳腺癌患者具有显著更高的心血管疾病风险（26.19% vs 21.8%，P<0.01）,心血管疾病定义为局部缺血性心脏病，卒中，或心力衰竭。来自美国SEER数据库的一项基于社区的回顾性队列研究，对63566例患者的监测、流行病学和最终数据显示：心血管事件已超过乳腺癌本身成为乳腺癌患者的首要死亡原因，根据10年统计结果，心血管事件是诊断年龄>66岁乳腺癌患者的首位死亡原因，占15.9%；高于乳腺癌相关死亡事件的15.1%。正常女性伴血脂高危风险10年心血管相关死亡为10%。乳腺癌患者具有显著增高的心血管疾病风险，在初治6-7年后心血管死亡风险显著增加。这些数据提示学者们对于乳腺癌治疗后需密切监测心血管异常和危险因素。全程全方位管理乳腺癌时，对于绝经后早期乳腺癌患者心血管事件的管理尤为重要，“以疾病为核心的多学科诊疗”到“以患者为中心的全程全方位管理”的优化策略亟待探索。

二、乳腺癌急病期治疗策略对心血管系统的影响

乳腺癌确诊后综合治疗模式包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等手段，不同方式可能会不同程度增加患者的心血管疾病风险。有队列研究结果显示在乳腺癌放疗期间心脏电离辐射暴露可导致今后缺血性心脏病的发生率增加。化疗中的蒽环类药物是乳腺癌治疗的主要药物之一，其心脏毒性呈剂量依赖性，随着蒽环类药物累及剂量的增加，心力衰竭发生率也逐渐增加，在阿霉素累及剂量达500mg/m2时，心脏毒性发生率为4~36%，也有报道甚至在低剂量蒽环类药物也可引起心脏毒性。针对Her-2阳性的靶向药物也增加患者心脏毒性的风险，研究提示与非曲妥珠单抗治疗患者相比，曲妥珠单抗治疗患者可能发生CHF、冠状动脉疾病及高血压，赫赛汀周疗方案增加CHF风险。因此在乳腺癌治疗的各个阶段，需要临床医师高度警惕，监测和治疗心脏的不良反应。通过心内科医师会诊，积极干预患者生活方式尽量使乳腺癌患者的心脏毒性降至最低。

三、乳腺癌慢病期血脂异常对心血管系统的影响

多数乳腺癌患者为激素依赖性肿瘤，ER阳性乳腺癌占全部乳腺癌的60-75%，其中65%PR阳性。内分泌治疗是一种作用温和、作用持久的治疗方式。其疗程往往达5-10年，甚至15年之久，是绝经后早期乳腺癌患者的标准治疗方案。内分泌治疗以降低患者体内雌激素水平为主要环节，涉及药物包括芳香化酶抑制剂，他莫昔芬、氟维司群等等。血脂异常是内分泌治疗的常见不良反应之一，同时血脂异常导致罹患心血管疾病的风险增加。绝经后患者体内雌激素水平显著降低，从而导致绝经后乳腺癌患者胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平升高，部分表现为高密度脂蛋白的轻度降低。对于血脂异常的乳腺癌患者而言，血脂异常治疗的主要目的是防治动脉粥样硬化性心脏病ASCVD的发生，选择合适的芳香化酶抑制剂类药物，生活方式干预，定期检测，必要的降脂药物是防治ASCVD的关键。

四、肿瘤心脏病学，新兴的交叉学科

在上述背景下，肿瘤心脏病学这一新兴的交叉学科应运而生，此学科定位于：抗肿瘤治疗引起的心血管毒性、肿瘤合并心血管疾病、肿瘤与心血管疾病的共同危险因素与干预、以及心脏占位病变（良性与恶性）。目前，中国医学科学院肿瘤医院以及中国医学科学院阜外心脏病医院开展院际合作，率先在国内推动肿瘤心脏病学科的建设，并在阜外医院开设肿瘤心脏病门诊，在肿瘤医院就诊的肿瘤患者经过快速转诊通道可直接在阜外医院接受心脏疾病的专科评估和救治。

孙燕院士、徐兵河教授、胡大一教授在会议上指出我国的肿瘤心脏病学这一亚专科仍处于起步阶段，未来的发展充满了机遇也存在诸多挑战，观念的革新与改变、诊疗模式的转变、肿瘤心脏病学专科医生的培养、肿瘤心脏病学的相关研究的开展、肿瘤心脏病学科需要多学科的良好协作。

责任编辑：肿瘤资讯—小编

2019年06月25日

彭康明

如皋市人民医院 | 放疗科

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