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I、II期非小细胞肺癌的治疗 ——（放疗）

2017年01月18日

整理：王强

来源：肿瘤资讯

NSCLC患者的放疗也已取得了显著进步。对于早期患者来说，已证实放疗可达到治愈性效果，尤其是临床由于各种并发症而无法切除的患者。

I期NSCLC患者局部消融治疗的比较

不论何时，只要手术有禁忌，就可以考虑进行放疗。迄今为止尚未完成可切除早期NSCLC患者手术及SBRT相比较的前瞻性随机对照试验，因此SBRT是否会达到手术切除的效果，这一问题还没有答案（证据等级C）。这方面的其他研究结果不一：有的认为手术组总生存中位数更长，有的认为SBRT组3年总生存率更好、3级及以上毒性作用更低。虽然病例数较少，但仍提示“两种治疗方案至少在临床效果上是近似的”（证据等级B）。不过，作者要指出的是手术组的死亡率之高让人无法接受，而手术组和放疗组并非每一例都有组织学结果、且两组之间局部控制的情况无法直接进行比较。后期应重点着眼于对具有手术“高危”因素的患者进行SBRT与外科切除（肺叶切除或亚肺叶切除）的比较。目前已有这方面研究，且正在招募患者。

对于早期NSCLC来说，射频消融（RFA）也堪比SBRT或亚肺叶切除。有人对三项相关前瞻性临床试验进行了研究，结果表明SBRT、亚肺叶切除及RAF的术后90天内死亡率分别为0%、2.4%、2.0%（证据等级C）。还有研究认为亚肺叶切除组原发灶的肿瘤控制率更好，但总生存或无进展生存方面并无差异（证据等级C）。不过这些研究中病例量都比较少，且治疗方案的选择并未遵循随机化。

已切除早期NSCLC患者的辅助放疗

对9项I-III期NSCLC切除术后进行辅助放疗的随机研究进行meta分析，结果表明加入放疗后2年时的死亡率绝对值增加了7%（证据等级A）。亚组分析表明这一副作用在I期及II期患者最显著，因此，对于已完全切除的早期病变来说不建议加用辅助放疗。

I期NSCLC的根治性放疗

SBRT通过增强放疗及精准放疗使得每次放疗的剂量加大、且放疗靶区的形状更加精确，从而使得周围正常组织得到较好的保护。肺部SBRT相关文献究大部分为单中心回顾性研究（证据等级C）。不同文献间也存在技术、患者选择等方面的差异。尽管有诸多局限性，但研究表明SBRT的预后良好：对于周围型I期NSCLC患者行SBRT的研究进行全面回顾，结果表明2年的局部控制率为70%，2年的总生存率为91%（证据等级C）。

有单中心II期研究表明肺部SBRT的副作用一般较低，3级及以上放疗并发症的发生率一般<4%，但中央型病变例外。三次分割、60-66Gy治疗中央型肿瘤，随访4年后发生3-5级毒性的风险是外周型肿瘤的11倍。由此产生了所谓“禁飞区”的概念（即支气管树近端周围各个方向上2cm范围内）（证据等级C）。

文献中的剂量分割方案自单次到10次不等，次数较多的方案主要用于更近中央部位的病变；不过，最佳剂量仍未确定，主要是因为文献中所用剂量方案不同，因此难以比较预后（证据等级C）。生物等效剂量（BED）100Gy10或更高，则病变局部控制率更高，但有meta分析表明最高生物等效剂量方案（＞146Gy10）相比中-高生物等效剂量方案（106-146 Gy10）的生存率降低（证据等级C）。

有研究对外周型肿瘤的放疗剂量及分割方案进行了探索，结果表明四次分割、48Gy（BED为105Gy10）的一年总生存率91%，而单次剂量34Gy（BED为150Gy10）的一年总生存率85%，且二者的毒性及肿瘤局部控制率相近（证据等级B）。对中央型病变放疗剂量及分割方式的研究大多选择60Gy；不过值得一提的是，文献中对于“中央型”病变的定义并不一致。

对无法手术的I期外周型病变，有研究比较了三维适形放疗（70Gy、7周）与SBRT（66Gy、3次分割）的效果，初步结果表明经37个月随访后二者的无进展生存及总生存无统计学差异（证据等级B），但SBRT组肺炎、食管炎的比例显著较低，而呼吸困难、咳嗽及胸痛等生活质量指标显著较好。目前尚无无法手术早期NSCLC中SBRT与射频消融的直接比较，但由于文献中大量证据支持SBRT可作为NSCLC的根治性治疗方案，因此对于无法手术的I期NSCLC患者来说，SBRT可视为最佳治疗方案（证据等级C）。

尽管SBRT的耐受性较好，但选择合适的患者仍十分重要。关于SBRT的文献大多纳入了最大直径达5cm的肿瘤。对于无法手术、且肺功能较差或合并多种并发症以及年龄较大者，不治疗会有风险，此时也可以考虑SBRT。人群基础上的研究表明，早期NSCLC的老年患者生存改善仅限于放疗者（也包括SBRT），而手术或未放疗者则无改善（证据等级C）。因此，仅高龄这一项并非SBRT的禁忌症；至于并发症方面，尚无明确禁忌症，但一般说来ECOG体能状态评分0-2分或肺功能差者则不适宜SBRT。SBRT一个非常重要的相对禁忌症是活动性间质性肺病，回顾性研究中重度或致死性肺炎的案例高出了预计。

SBRT治疗的患者高达20%会在治疗后出现远处转移。尚未证实SBRT后辅助化疗的作用，尤其是肿瘤较大（≥4cm）时。

总之，对于无法手术的早期外周型NSCLC而言，SBRT是标准治疗方案。目前对于可手术的患者而言，SBRT也是手术的一个备选替代方案，且临床效果堪比手术，尤其是对于手术风险较高的患者。

II期NSCLC的根治性放（化）疗

不能手术、且不适于SBRT的II期NSCLC患者一般相对较少，主要是由于同侧肺门淋巴结受累所致，其标准治疗方案为经典分割及铂类为主的放化疗；但相比序贯化疗而言，同步放化疗的作用尚不十分明确。有研究表明同步放化疗相比序贯化疗而言5年总生存具有4.5%的获益，但急性食管炎则从4%升至了18%；不过，该研究中绝大部分患者为III期，I-II期者仅不足3%（证据等级B）。对于II期病变来说，序贯化疗中加入加速放疗的获益也并不明确（证据等级C）。

总之，目前的研究认为对于无法手术的II期患者明确应进行放疗，并考虑同步或序贯加用化疗，具体取决于患者的耐受情况；但对于这部分患者放化疗的获益情况，以及这类治疗中放疗强化剂量、靶向性治疗、DNA损伤修复、免疫检查点抑制剂的作用等问题还需进一步研究。

立体定向放疗后补救性手术

SBRT后复发或有病灶有残留的NSCLC患者，如果可以完全切除且心肺功能评估无禁忌症，则可以进行补救性手术。尽管补救性手术对于胸外科来说还是个比较新的概念，但最近的数据表明对于部分患者来说还是可行的，且并不局限于NSCLC患者、也适用于肿瘤肺转移患者（证据等级E）。但肺门及纵膈此前进行过放疗者手术存在困难。

参考文献：

doi: 10.1183/13993003.00764-2016

责任编辑：肿瘤资讯-Lilith