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低位直肠癌TNM分期的争议

2017年01月17日

作者：李绍堂温医一院

来源：全球结直肠医学高峰论坛

近期UICC发布结直肠癌TNM分期新版本（第8版），将于2018年1月应用于临床。但是，仍然没有关注低位直肠癌的分期。由于低位直肠周围组织不同于高位直肠及结肠周围组织。所以它的分期并不能完全套用UICC的TNM分期中的T分期。况且，目前临床上的各大指南（NCCN, ESMO,中国结直肠诊疗指南）也没有给低位直肠癌明确的T分期标准。所以不同的文献资料对T分期存在不同的描述。进行MDT讨论时，往往外科专家和影像学专家使用的分期标准不同，对低位直肠癌的术前评估产生差异。所以，笔者认为有必要利用解剖学结合影像学对低位直肠癌T分期给与统一的标准。

首先我们要明确一下低位直肠癌的定义。从解剖学角度来区分，以腹膜反折为界将直肠分为上段（高位）和下段（低位）直肠。我们这里讨论的低位直肠癌引用解剖学定义标准。

目前，临床上低位直肠癌的术前评估最重要的是需要MRI和直肠腔内超声检查。其中直肠MRI的报告方面，影像学专家大多数采用标准的“DISTANCE”方法[1-3]。该方法对低位直肠癌“T”,也就是T分期进行了描述。该标准认为：T1，肿瘤局限于肌层（图1,2）；

T2，肿瘤侵透全肌层但未侵及括约肌间隙（图3,4）；

T3，侵犯括约肌间隙并距肛提肌1mm以内（图5,6）；

T4，侵犯外括约肌超过肛提肌伴或不伴有临近器官侵犯（图7,8）。

但是，“DISTANCE”标准T分期标准中T1，T2与临床上采用的AJCC/UICC的TNM分期明显存在差异。临床工作者在理解上容易引起分歧。此外，Bamba[4]和Battersby[5]等人的文章中对低位直肠癌T分期也有不同的描述。他们认为: T1：肿瘤侵犯粘膜及粘膜下层；T2：肿瘤侵至固有肌层或内括约肌，但未侵出； T3：肿瘤侵至直肠系膜内或内外括约肌间隙；T4：肿瘤侵至外括约肌、肛提肌或周围器官，见图9。

由于目前临床上对低位直肠癌分期文献很少，并且存在争议。笔者建议临床工作者有必要统一分期标准，结合AJCC/UICC的TNM分期标准，推荐采用Bamba和Battersby等人的标准。近期发布的《CSCO结直肠癌诊疗指南2016版》较为实用，而且首次在指南中列出下段直肠癌的分期标准，基本上和Bamba、Battersby等人的标准相一致，值得推荐。

参考文献

1.Shihab OC, How P, West N, et al. Can anovel MRI staging system for low rectal cancer aid surgical planning? Dis ColonRectum 2011;54(10):1260–1264.

2. Shihab OC, Moran BJ, Heald RJ, Quirke P,BrownG. MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol 2009;19(3):643–650.

3.Nougaret S, Reinhold C, Mikhael HW, etal. The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectalcarcinoma: have you checked the "DISTANCE"? Radiology. 2013Aug;268(2):330-44.

4. Bamba Y, Itabashi M, Kameoka S.Preoperative evaluation of the depth of anal canal invasion in very low rectalcancer by magnetic resonance imaging and surgical indications forintersphincteric resection[J]. Surg Today, 2012,42:328-333.

5.Battersby NJ,et al. ProspectiveValidation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System andDevelopment of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY IIStudy. Annals of surgery.2016; 263:751-760.

编辑：肿瘤资讯-小编

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2017年01月17日

王豪勋

郑州大学第二附属医院 | 肿瘤内科

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