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向左走,向右走?看王永胜教授怎么走?——初治和经治乳腺癌患者的内分泌治疗策略

2016年12月08日

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肿瘤资讯:王教授你好,非常感谢您接受肿瘤资讯的采访。FALCON研究证明未经内分泌治疗的患者使用氟维司群,其疗效要优于阿那曲唑,您在临床上是否会一线选择氟维司群治疗这部分患者?

王永胜教授:我想这是与我们临床治疗非常相关的一个问题。我们也是一直在期待FALCON试验的结果,因为二期的FIRST临床试验提示对于初诊未接受内分泌治疗的局部晚期或晚期乳腺癌患者选择氟维司群500mg获得了无病生存以及总生存的优势,我们在临床上一直期待这个前瞻、随机,双盲对照的研究结果。这个结果也是初步达到了我们临床的预期,总体上对于初诊IV期或者是局部晚期之前未接受内分泌治疗的乳腺癌的患者,氟维司群比芳香化酶抑制剂能够显著延长无进展生存时间,特别是对于没有内脏转移的患者,获益更为显著。这就为这部分病人提供了一个非常好的循证医学的证据,使我们有一个延长患者无病生存、且耐受性比较好的治疗药物,我们也非常期待和关注这个研究的随以及之后的总生存获益,但是它无疑现在已经改变了我们的临床实践。

肿瘤资讯:原发性的乳腺肿瘤较少出现突变,而辅助AI失败后的患者晚期再使用AI会出现ESR1的突变,突变患者的愈后更差,针对这部分患者您的治疗选择是什么?在治疗方案上面如何考虑?

王永胜教授:研究显示与初始治疗乳腺癌的患者相比,接受过芳香化酶抑制剂治疗以后进展的患者,ESR1有40%左右的会出现突变,ESR1突变以后肿瘤的细胞就不再依赖于雌激素。它可以在没有雌激素,或者雌激素水平非常低的情况下,肿瘤仍然会增殖,临床会出现进展。那么对ESR1突变的乳腺癌的患者,使用传统的更换芳香化酶抑制剂治疗的策略显然不能满足我们临床的需要,因为你即便是换了另外一种芳香化酶抑制剂后雌激素水平很低,但是肿瘤细胞已经不再依赖雌激素的刺激,所以我们需要寻找其它的治疗途径或者说不同的作用机制。氟维司群作为一个能够灭活、降解雌激素受体的药物,要比芳香化酶抑制剂有更大的优势,所以对于这部分的乳腺癌患者,我们的临床选择应该是氟维司群,特别是在证实没有其它的信号通路被激活的情况下,我想氟维司群应该是一个最好的选择。

肿瘤资讯:王教授您觉得对于辅助AI失败后的患者是否还需要常规检测ESR1的突变情况,这对于临床治疗是否有指导意义?

王永胜教授:AI辅助治疗以后出现进展的患者一线解救,包括二线、三线解救治疗的选择是比较困惑的。在临床上一般依据肿瘤的生物学特征及患者自身的情况来选择较好的一线解救治疗方案。我们现在已经进入了精准医学时代,对肿瘤生物学特征的这种了解就变得更为重要。所以对一个接受AI辅助治疗以后进展的受体阳性的乳腺癌患者,在肿瘤的生物学特征方面我们应该了解包括ER、PR水平,增殖活性,ctDNA突变检测情况,ESR1的突变检测,还有一些其它指标的检测。通过这些指标的检测,我们能够了解原来受体阳性的乳腺癌细胞,发生了哪些通路变化,它的生长是仍然依赖于雌激素这样一个通路的刺激还是还有其它通路的激活,然后来共同促进它的增殖。所以我们临床应该进行常规ESR1检测,对于我们选择后续的内分泌治疗、单纯的内分泌治疗,还是内分泌治疗结合靶向治疗是非常重要的。

肿瘤资讯:您觉得还有哪些生物标志物对于临床的后续治疗会有指导意义,可以常规的做一些检测?

王永胜教授:我们现在已经进入后AI的时代,那么对于接受AI治疗以后进展的乳腺癌患者,除了ESR1通路的检测以外,我们也看到有很多的临床试验的结果提示,AI或者是氟维司群联合CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂在一些AI辅助治疗失败的患者中取得非常好的效果。对于这样一些治疗疗效好,但是价格非常昂贵、同时不良反应也比较显著的治疗,我们要选择合适的病人,接受相应的治疗才能达到更好的药物经济学的目的。因此除了ESR1的检测以外,PIK3CA通路,以及CDK4/6等状况我们也是需要关注的,这对于我们选择相应的靶向治疗非常重要。

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