编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
每年英国新发直肠癌14,000 例，美国40,000例，其中5%-10%患者为局部侵袭性（T4）。肿瘤超过全直肠系膜切除（TME）平面时，如果想要获得R0切除则可能需要多脏器切除。R0切除是直肠癌切除术后最重要的预测因子，因此任何手术都要以手术切缘阴性为终极目标。尽管有良好的手术和辅助治疗，仍有10%患者局部复发，其中一半是局部区域性复发。
手术治疗局部进展期（LARC）和局部复发直肠癌（LRRC）近年发展较快，目前LARC 5年生存52%-65%，但LRRC只有35%-50%，如果肿瘤不是位于盆腔中心，尤其是延伸至盆腔侧壁或高位骶骨时，LARC 和LRRC的生存较差，尤其高位骶骨侵犯很难手术干预。
鉴于上述情况，人们一直致力寻找新的方法治疗解剖位置不良的肿瘤，目前有一些较为特殊的治疗正在发展中，虽然现今使用仍有限，不过前景值得期待，英国Kokelaar教授在Onco Targets Ther杂志上发文对此进行了详细介绍。
需要＞TME手术治疗的肿瘤
1.MDT
癌症治疗倡导多学科协作（MDT），对于盆腔恶性肿瘤来说尤甚，需要参与的相关医师更多。专家云集的医学中心对积累少见病例的治疗经验很关键，对高质量的医学治疗发展很有裨益。
2.分期
需要切除脏器的手术的最终目标是获得R0切除，对淋巴结阴性的局部进展期患者，切缘阴性时5年生存率53%，获得组织学切缘阴性是手术的要求，因为R1切除或降负荷治疗没有生存优势，不过应当承认的确有很少一部分患者姑息性切除结果很好。从这个角度讲精准的多种模式术前分期（MRI/CT/直肠内超声[ERUS]）是必需的，同时结合临床评估肿瘤。
如果术后接受了放疗，那么单独影像学检查LRRC很具挑战性，因此系列图像评估以及适当的使用PET-CT会有帮助。组织学证实复发是诊断LRRC金标准，特别是准备消融治疗的患者，因为治疗会带来较多的并发症。
3.放化疗
为了获得R0切除，当评估切缘有可能阳性时可采用新辅助治疗，已证实新辅助长程放化疗（CRT）（45–50.4 Gy+5氟脲嘧啶方案）能改善不可手术LARC的手术率并减少局部复发。其它术前放疗技术也在研究中，如高剂量率直肠内照射（HDREBT）和术中放疗（IORT）。
尽管HDREBT对T2/3直肠癌的降期作用很有前景，但现在只有很少证据支持其应用于＞TME手术治疗的肿瘤。最近有综述显示IORT用于LARC和LRRC时，局部控制、无病生存和总生存都有改善，但切口并发症较高，因现有研究异质性较大，暂时无法推荐IORT的实际应用。
在不断有新的化疗方案应用的当代，新辅助放疗的地位受到挑战，PROSPECT研究就是要明确单独新辅助化疗对可行括约肌保留的cT2N1或cT3N0-1直肠癌的有效性，是否既能保证应有的肿瘤学结果，又避免放疗相关局部毒性及副作用，这对手术医师和患者来说都很重要，不过PROSPECT研究未纳入＞TME手术治疗的肿瘤。
未行放疗的LRRC患者推荐术前放疗，但对曾接受过放疗的患者的作用仍有争议。当环周切缘阳性、淋巴结阳性或肠壁外血管浸润时推荐辅助性CRT。
4.脏器切除与重建
手术术式选择依赖肿瘤位置和侵犯的周围结构，目前无统一术语描述原发肿瘤的盆腔脏器切除治疗，多数分类系统描述的是复发肿瘤，不过二者的治疗原则可以互换。Kokelaar教授所在中心推荐将局部进展期肿瘤的侵犯程度分作前、后、侧壁或混合型，LARC和LRRC的标准脏器切除可以认为是全盆腔脏器切除或后盆腔切除，主要根据患者性别、既往手术史和侵袭盆腔器官及骶骨的程度决定。
为了确保R0切除，在根治性切除后可能需要脏器和软组织重建，包括回肠膀胱重建和会阴缺损重建。可旋转的带蒂肌皮瓣对重建外阴和盆腔死腔特别有用，但应当由有经验的团队执行。现在只有少量关于阴道和外生殖器重建的数据，不过使用肌皮瓣能减少并发症。
5.患者选择
LARC和LRRC手术的可行性需根据生理能承受的负荷（通常最高为12小时）和手术本身来确定。不可手术的转移性疾病患者或生理（美国麻醉协会[ASA]评分）不适合的患者不应进行很困难的手术，患者是否适合手术最好由盆腔肿瘤MDT团队中有经验的麻醉师来评估，同时也要求麻醉师能评估心肺疾病对手术的影响。客观生理检查的作用后面会进一步阐述，不过心肺运动检查对判断有争议的、尤其是老年患者时特别有价值。患者术前对待手术的态度也不可忽视，患者持乐观态度很有必要。
6.局限性
尽管LARC和LRRC的脏器切除手术不断进展，但仍有解剖问题需要注意，有可能是以治愈为目的手术的相对或绝对禁忌症。决定是否可以手术的因素包括肿瘤是否侵犯坐骨切迹，是否累及对血管重建很重要的髂血管，是否累及骶骨S2/3结合部以上的部位。如果上述部位受累，不但从技术上很难获得R0切除，而且很容易带来并发症。双侧坐骨神经受累和环周骨侵犯是手术的绝对禁忌症。
上述患者的生存很难预测，多数患者只能给予姑息治疗，因此有必要发展新技术或重新启用以往的一些术式，尝试改善解剖部位不佳、＞TME手术治疗的肿瘤的可手术性。这种患者进行手术治疗需根据每个患者的情况仔细斟琢，如果R0切除可行就应当尝试手术。目前只有少数几个MDTs团队正在尝试这种手术，不过有证据显示很有可能获得成功。
新方法
由于R0切除是必需条件，手术切除盆腔侧壁肿瘤时可能会累及髂血管、坐骨神经以及骨性骨盆，甚至这三者都可累及。当LRRC侵犯侧壁时患者生存明显差于其它部位受累者，姑息或不治疗时5年生存只有5%–7%，这也促进了人们进一步重新启用更大范围的根治性手术治疗侧壁侵犯肿瘤，或是寻找新的手术技术用于治疗。
1.过去曾使用过的术式
盆腔肉瘤（骨和软组织）会累及坐骨神经或髂血管，因此以往对盆腔肉瘤进行外半骨盆切除术（EHP）或臀/下肢切除术。这些对身体损害很大的手术的并发症较多，不过康复和重建技术的进展大大改善了功能性结果，不过肿瘤学结果比较模糊，因为治疗肿瘤方法的多样性。
一项小型研究中纳入了8例女性患者，因LRRC或累及腰骶神经直肠癌而接受EHP治疗，R0切除率75%，5年生存62%，并发症可接受，50%患者在使用假肢后可活动。不过该研究中患者具有高度选择性，中位ASA评分2，中位BMI 21.5 kg/m2。
当盆腔肉瘤没有神经血管侵犯时，可采用其它方法治疗，即内半骨盆切除术（IHP），该方法以及由此衍生的一些手术方法能保留下肢，患者选择正确时肿瘤学结果也不错，且并发症少于EHP。目前尚无公开发表的文献支持IHP用于直肠癌治疗，只有一份病例报告中采用该方法治疗复发、局部侵犯髂嵴的右半结肠癌。
2.全坐骨切迹手术
直肠肿瘤切除较多骨性骨盆时存在很多限制，因此目前侧壁肿瘤手术已转向更加局限、但更有针对性的整体切除肿瘤及其邻近结构，而不必全部切除导致患者致残，不过这可能增加R1/2率。
一项直肠脏器切除的回顾性研究中纳入了有限的侧壁切除（只切除血管），研究证实R0切除率53%，46%的患者30个月时仍处于无病状态。这项研究中根据肿瘤侵犯程度采用特定的方法侧壁切除，尽可能多的保留组织，25个患者（69%）随访19个月时仍存活 ，这些结果与肉瘤手术结果具有可比性。
虽然下肢肉瘤和盆腔肉瘤根据血管是否受累也进行分类，但并不影响可手术性的判断，高质量的血管显象以及血管外科医师的协助对治疗这类患者很重要。
以往直肠癌手术中坐骨神经切除的经验很少，认为它是根治性切除的禁忌症。Kameyama报道，患者由于LRRC累及坐骨神经导致无法忍受的疼痛时接受了坐骨神经切除，所有患者症状改善，出院时可以走动，但有2例患者由于复发或转移在术后16个月内死亡。
Shaikh报告了6例患者接受扩大盆腔侧壁切除治疗原发或复发直肠癌或肛门癌，均为R0切除。手术的标准技术包括盆腔外和腹部二个部分，在坐骨切迹处会合，整体切除肿瘤，一半患者因坐骨神经受累而需要切除，所有患者在臀上动脉上/下行髂内血管结扎。该研究中没有患者术后死亡，并发症很少，所有患者出院时可行动，坐骨神经切除患者需要物理治疗和矫形器治疗。
尽管结果很有前景，但应注意这项研究是由极具软组织切除经验的MDT团队完成的。当选择恰当时，即便坐骨神经切除，经充分支持治疗后，患者通常可获得良好的功能性结果，这与肉瘤手术的结果一致。
3.高位骶骨切除
切除位于S3或S3以下的骶骨在肿瘤学上有获益，而且功能性结果和并发症也可接受。骶骨切除通常在卧位进行，切除位置在受累骶骨的上一节段。原发或复发肿瘤累及≥S2水平时，虽然肠道、膀胱功能和运动功能经康复训练可恢复，但因为发生无法接受的自主神经和躯体神经功能缺陷的几率较高，是切除的禁忌。此外骶骨切除受累S1的头侧半时，会导致骨盆不稳定性，需要通过内固定和植入进行骨盆重建。
高位骶骨切除时，如果是R0切除能明显改善生存。在最初的研究中，Wanebo报告5年生存率为25%，而姑息治疗只有3%，该文作者的另一项研究中高位骶骨切除的R0切除率为85%，5年生存率31%。另一项纳入9例患者的研究中，R0切除率100%，中位生存31个月。Milne研究中共有100例患者接受含骶骨切除的盆腔脏器切除，总生存和无病生存分别为38% 和30%，R0率不受骶骨切除程度影响，但高位骶骨切除增加神经功能缺陷发生。此类手术的并发症发生率很高（74%），特别是伤口愈合和放疗区域的盆腔感染，但没有患者住院期间死亡。
由于R0骶骨切除的生存获益，促进了有限骶骨切除的革新。Shaikh描述了一种新的高位皮质下骶骨切除（HiSS）用于原发和复发肿瘤侵犯S1和/S2前皮质时的治疗，术式中将前中心骶骨柱掀起，不超过松质骨10mm，整体切除肿瘤侵犯的前骶骨和前部结构，保留骶骨的后半部分和二侧翼，保证生物机械性完整，避免重建。研究中的5例患者均获R0切除，随访12-20个月均无局部复发证据。
该研究中由于肿瘤位置不同，一些患者需要在骶骨孔切除骶骨神经根，神经功能受损不可避免；由于骶前筋膜和松质骨中血管丰富，因此术中应关注出血，可使用高能电疗和骨蜡治疗，失血量在500-1500毫升，但未详细阐述是否需要术中输血，术中输血可能增加肿瘤复发机会。
图1描述了HiSS的解剖原则，患者为男性，原发高位直肠癌，给予腹会阴切除联合HiSS和腹直肌皮瓣治疗。MRI显示肿瘤延伸并累及S1–S2水平的骶前筋膜，超过了TME平面，给予皮质下切除。该例患者获R0切除，手术进行了7小时13分钟，术中无需输血治疗，9天后活动自如，出院，无短期并发症。
Brown报告了一例LRRC患者接受高前位切除术，手术切除包括S1中段- S2/3骶骨的左侧、S1及S2神经根、梨状肌和髂内血管，手术中采用了后位进入方法，图像引导骨切除。手术避免完全地高位骶骨切除，保证了骨盆稳定性和骶骨结构完整性，能够负重而不需要重建，不过作者也承认这种方法危险较大。
4.更小范围的骨性骨盆切除
涉及结直肠癌的小范围骨性骨盆切除的相关研究有限，Wanebo的研究中报告了8例小范围骨性骨盆切除，4例至少生存了3年。Lopez报告了34例多种盆腔肿瘤累及骨性骨盆时进行小范围骨性骨盆切除，88%的R0切除率，5年生存52%。尽管患者和手术术式具有异质性，但注意R0切除才是生存的最重要预测因子，保证R0切除是首要原则，小范围骨性骨盆切除对小部分患者可行。
总结
LARC和LRRC的手术治疗有很大进步，但仍需要更多研发新的手术技术并评估其有效性，尤其是肿瘤累及盆腔侧壁和高位骶骨时，通常认为不可手术，因此预后很差。扩大盆腔切除对某些解剖位置来说很困难，为保证R0切除而切除重要神经、血管和骨骼肌等结构会带来很多并发症，因此手术决定必需仔细权衡。某些医学中心正在探讨整体切除，但适合手术的患者以及能进行此类手术的中心极有限，目前尚无法明确长期结果。毫无疑问，复杂LARC或LRRC患者如果拟行根治性手术时应当在极专业的医学中心进行治疗。
链接：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5066998/
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