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[CSCO2016.v1肺癌指南精选特辑]原发性肺癌的诊断和分型

2016年11月28日

千呼万唤始出来！

中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2016.V1新鲜出炉！

肺癌是中国和世界范围内发病率和死亡率最高的肿瘤，确诊时多数患者分期较晚是影响肺癌预后的重要原因，而早期肺癌可以通过多学科综合治疗实现较好的预后，甚至达到治愈的目的。

CSCO理事长吴一龙教授曾在介绍CSCO临床实践指南基本情况时特别强调，CSCO的临床实践指南中，每一个问题都包含“基本策略”和“可选策略”两个部分。“基本策略，是最低要求，有充足的证据，无论在一线城市的大医院还是其他城市的县级医院均可实现。而可选策略，是高级选择，是对不同地区、不同级别医疗单位的补充选择。”

影像和分期诊断

美国国家肺筛查试验(NLST)纳入53,454名重度吸烟患者进行随机对照研究，评估采用胸部低剂量螺旋CT筛查肺癌的风险和获益，结果显示，与胸片相比，经低剂量螺旋CT筛查的、具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了20%。

此处高危人群指的是年龄在55-74岁之间，既往或现在有超过30包年的吸烟史，且无肺癌证据的人群。因此推荐对高危人群进行低剂量螺旋CT筛查。

胸部增强CT、上腹部增强CT(或B超)、头部增强MR(或增强CT)以及全身骨扫描是肺癌诊断和分期的主要方法。由于PET/CT价格昂贵，故本指南将PET/CT作为诊断和分期的可选策略。当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵隔镜或EBUS等有创分期手段明确纵隔淋巴结状态。

病理学诊断

细胞学标本诊断原则

◆对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的FFPE细胞学蜡块。

◆根据细胞学标本形态特点及IHC染色结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源判断，此类标本应尽量减少使用NSCLC-NOS的诊断。

◆细胞学标本准确分型需结合免疫细胞化学染色，建议非小细胞肺癌细胞学标本病理分型不易过于细化。

◆细胞学标本可以接受“可见异型细胞”病理诊断，并建议再次获取标本。

◆各种细胞学制片及FFPE细胞学蜡块标本经病理质控后，均可进行相关驱动基因改变检测。

组织标本诊断原则

◆手术标本及活检小标本诊断术语依据2015版WHO肺癌分类标准。

◆临床医生在病理诊断报告中应将NSCLC分型为腺癌、鳞癌、NSCLC-NOS及其他类型，不能应用“非鳞癌”这一术语。

◆细胞学标本及活检标本综合做出更恰当诊断。

◆原位腺癌(AIS)及微小浸润癌(MIA)的诊断不能在小标本及细胞学标本完成，术中冰冻诊断也有可能不准确。

◆手术标本腺癌需确定具体病理亚型及比例(以5%含量递增比例)。

◆腺鳞癌诊断具有鳞癌及腺癌形态学表现或免疫组化标记显示有两种肿瘤类型成分，每种类型至少占10%以上。

◆神经内分泌免疫组化检测只应用于肿瘤细胞形态学表现出神经内分泌特点的病例。

◆同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断尽量避免使用组织类型之间转化的诊断，如小细胞癌，治疗后转化为非小细胞癌。

◆神经内分泌肿瘤标记物包括CD56，Syn，CgA，神经内分泌标记阳性的细胞数应大于10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。

◆怀疑累及肺膜时，应进行弹力纤维特殊染色辅助判断；特染AB/PAS染色、粘液卡红染色用于判断粘液分泌。

◆对于晚期NSCLC患者小标本，尽可能少的使用免疫组化指标(TTF-1,P40)以节省标本用于后续分子检测。

分子分型

◆肺癌的分型由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。

◆所有含腺癌成分的NSCLC，应常规进行EGFR敏感突变/ALK融合分子检测。

◆EGFR敏感突变/ALK融合的检测应在患者诊断为晚期NSCLC时立即进行，早期患者演变为4期时也应进行EGFR敏感突变/ALK融合。

◆原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR敏感突变/ALK融合分子检测。

◆一次性切出需要诊断组织学类型和进行EGFR敏感突变/ALK融合检测的样本量，避免重复切片浪费样本；如果样本不足进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子检测有足够样本。

◆当肿瘤组织难以获取时，血液是EGFR基因突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充。目前对于ALK检测，仍该尽最大可能获取组织或细胞学样本进行检测。

◆中国人群腺癌ALK阳性率为5.1%。而我国EGFR和KRAS均为野生型的腺癌患者中ALK融合基因的阳性率高达30%-42%。

◆ALK阳性NSCLC包括序列重排和ALK融合蛋白。检测技术包括ALK基因FISH检测、或ALK融合变异RT-PCR检测、或ALK融合蛋白IHC检测。

◆适合ALK检测的肿瘤样本，包括肿瘤组织标本和细胞学标本。

◆ROS1阳性NSCLC与EGFR突变、ALK阳性NSCLC一样，是NSCLC的另一种特定分子亚型。已有多个研究表明晚期ROS1阳性NSCLC克唑替尼治疗有效。

参考文献：吴一龙等，中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南 2016.V1