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T1期小细胞肺癌术后是否要预防性颅脑照射

2016年11月15日

来源：医脉通肿瘤科

SCLC最常见的转移部位是脑，因此影像学检查至关重要。但是，不同检查方法的对转移灶的识别能力不同。有研究显示，对于新诊断的小细胞肺癌，CT检查可以发现10%的患者（16/161）伴有脑转移，而MRI检查则提示脑转移率为24%（55/231）。

在SCLC的整个病程中，超过50%的患者会发生脑转移。即使是手术完全切除的局限期小细胞肺癌，大约一半还会出现脑部复发。为了解决小细胞肺癌脑转移问题，上世纪80年代初，预防性颅脑照射（Prophylactic cranial irradiation，PCI）被引入。

小细胞肺癌的分期

目前SCLC治疗领域最常用的分期系统为美国退伍军人医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统：

如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入一个放射治疗野即为局限期（Limited Disease，LD）。

如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期（Extensive Disease，ED），其中前者约占1/3，后者占2/3。这种分期方法简单、易行，与治疗疗效及预后相关。TNM分期目前也用于SCLC的分期。

小细胞肺癌的治疗

小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，对于不到5%的仅限于肺实质内的早期患者考虑手术治疗。

局限期SCLC以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，同步放化疗应尽早，同时推荐行预防性全脑放疗。

T1期SCLC术后是否应该行PCI引争议

来自我国的两项研究数据显示，病理Ⅰ期的小细胞肺癌发生脑转移的风险较低。其中一项研究中，病理Ⅰ期的SCLC患者3年内脑转移发生率为6.5%，Ⅱ期25.4%，Ⅲ期28.8%。另一项研究发现，SCLC患者3年内脑转移发生率分别为Ⅰ期9.7%，Ⅱ期18.5%，Ⅲ期35.4%。

2016年7月，Lancet Oncology发表了一篇关于肺癌预防性颅脑照射的综述，引起了关注。2016年10月，来自美国的Aditya Halthore等学者在该期刊上作出评论，对T1期SCLC术后是否应该行PCI提出质疑。

他们认为，T1期小细胞肺癌肿瘤切除后脑转移风险最高为11%，病理Ⅰ期的患者5年生存率为74%，而初始颅脑转移的预计发生率为7%。没有成熟的证据证明PCI的加入对这小部分SCLC术后患者有获益提升。此外，PCI与相关神经认知后遗症风险显著相关。Aditya Halthore等也赞成T2期肿瘤切除术后给予PCI治疗；但对于T1期患者，PCI的风险似乎大于潜在的益处，主要在于颅内转移的风险很低。

该篇综述的作者Cécile Le Péchoux回应道：手术治疗的SCLC患者数据有限，而术后行PCI治疗的数据更少。大多数SCLC患者诊断时已为晚期或局部晚期，无法手术。

既往的临床研究认为手术在小细胞肺癌中没有地位，然而，近5年来手术的地位又提高了，尤其是早期肺癌（Ⅰ期和Ⅱ期）。因此，在病灶能完全切除的情况下，手术是一种行之有效的治疗选择。

适合手术的患者没有肺门和纵隔淋巴结肿大，但通常伴外周单发小结节。在这样的情况下，手术质量，特别是淋巴结的探查可能并不完善，以至于部分所谓pT1N0和pT2N0小细胞肺癌的分期不到位。少数研究描述了术后的治疗失败类型，在不完全切除的患者中，脑复发率超过40%；而R0切除术后仅有脑复发率约20%，说明将近三分之一的患者术后脑转移是治疗失败的第一表现。

虽然pT1N0期SCLC患者脑转移风险似乎比晚期患者小，但也没有明确的数据支持不必要行PCI。医生和病人都应了解脑转移的风险及对预后的潜在影响，也要注意预防性颅脑照射可能的危险性。正确、合适的治疗需要考虑患者的选择并权衡PCI风险和获益，因此提倡医患共同的决策。

参考文献：

Le Pechoux C, Sun A, Slotman BJ, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with lung cancer[J]. Lancet Oncology, 2016, 17(7): E277-E293.