作者：复旦大学附属肿瘤医院 邬思雨 余科达
来源：医脉通 本文内容节选自2016CSCO教育文集
乳腺癌保乳术后进行充分放疗、必要化疗及内分泌治疗后，仍有部分患者十年内出现同侧乳房内复发(ipsilateral breast tumor recurrence,IBTR)，局部复发往往提示着远处转移风险的增加以及不良的预后，对于局部复发后的分类及补救性治疗方式仍然存在着较多的争议。
保乳术后同侧乳房内复发的定义和分类
保乳术后肿瘤10年局部复发率为5%-15%，主要是同侧乳房内复发和皮肤、胸壁复发。同侧乳房内复发包括了两种形式：一种是由于癌前病变或亚临床病灶未被手术或放疗清除而导致，称之为真正复发（true recurrence）；另一种则是同侧乳房中出现了来源于其余正常乳腺组织，不同于第一原发癌的新原发灶，即第二原发（new primary）。
目前却没有一套完全可靠和标准的方法区分这两类复发模式，目前的观点普遍认为真正复发与第二原发癌的区别主要体现在以下三个方面：
(1)局部复发位置及病理特征
早期的许多研究就是通过比较复发灶和原发灶的这2个方面。真正复发大多位于原来保乳手术的切口部位，常位于放疗加量照射（boost）或者其周围的边缘遗漏区，往往和原发灶位于同一象限，而且相关病理分型与原发灶大致相同。
第二原发癌则多位于不同象限或远离原发灶，病理分型多不相同。有的研究则划定了一个定量的标准，认为距离原发灶瘤床3cm以内，且与原发灶病理分型相同的病灶可认为是真正复发。
(2)复发时间及相应预后
真正复发距离原发灶的时间间距短，中位的间隔时间约为术后3年，时间越久，真正复发的机会越低。
第二原发灶则距离时间较远，复发的中位时间为术后7~8年，发生率随着时间的延长而缓慢增加。在预后方面，真正复发患者较第二原发患者无远处复发生存率和乳腺癌特异生存率更差。
(3)分子生物学进展
近些年来依赖于分子生物学以及基因组学技术的快速发展，在一些小样本的临床研究中开始采用DNA拷贝数以及基因表达谱的不同区分这两种不同的复发类型，或将这些分子指标与肿瘤位置等传统指标结合起来指导后续的治疗。
保乳术后同侧乳房复发的局部处理
针对于保乳术后的同侧乳房复发，各个版本的指南也一直没有标准的处理方法，如何在保证这类患者的局部控制及长期生存的前提下使她们得到个体化治疗，避免过度治疗则成为解答这个问题的关键。
⑴补救性全乳切除联合或不联合放疗
目前对于同侧乳房复发的处理，还是以补救性的全乳切除术为主。除了患者对于二次保乳的恐惧等心理因素的影响，还有外科医生考虑到首次保乳术对乳房结构的破坏，增加再次保乳术乳房评估的困难。
补救性乳房切除术的效果较好，术后患者仍可获得90%的局部控制率以及70%和65%的5年和10年总生存率，与未出现局部复发的保乳患者的预后相当。尽管如此，仍然没有明确的循证医学证据支持补救性全切术优于二次保乳术。
由于保乳后常规全乳放疗，在补充全乳切除后，再行放射胸壁的可行性值得探讨。极少数研究报道了补救性乳房切除后进行胸壁再放疗的相关结果，这种情况可能出现在局部复发灶伴有淋巴结转移或局部复发等其他高危因素的情况中。
(2)二次保乳术联合或不联合放疗
再次保乳患者的选择应该非常慎重，需要在保证其有良好的局部控制和长期生存。
再次保乳后的局部复发率报道在10%~30%，5年及10年的生存率分别约80%和60%。总体来看，大部分研究都推荐选择单灶的、复发灶更小(2~3cm)、无复发间期长(大于等于4年)且复发灶激素受体阳性的患者进行二次保乳，同时必须严格控制术后切缘，以保证更好的局部区域控制。
尽管部分患者在首次保乳术后已经行放疗，但是有些研究认为，在可耐受及保证乳房美观的前提下，仍然需要二次放疗以提高局部控制率；对于初次未行放疗的患者来说，术后的放疗更为必需。
总体来说，二次保乳联合术后放疗可以使复发患者获得76%-100%的局部控制率，而相应的无疾病生存率和总生存率也能达到全切术相同的水平，患者耐受性以及治疗后的美观效果也在可接受的范围。
与补救性全乳切除相比，二次保乳术在总生存率上似乎并没有显示出显著的差异。尽管如此，仍有个别研究得出了二次保乳术劣于全切术的结论。这可能与不同研究纳入不同基线状态的研究对象有关，但也提示二次保乳并非与补救性全乳切除术完全等同。
(3)乳房整形手术
对于那些必须行补救性乳房全切术而又有美观要求的复发患者，同样在严格控制手术适应证的前提下，也能够通过乳房重建的方法来达到目的。有研究就通过自体皮瓣重建的方法作为乳房复发后补救性全切后的外科处理方式。
Lindford等研究表明，运用保留皮肤的乳房全切术联合自体皮瓣重建术达到了与补救性乳房切除术相近的10%左右的累计局部区域复发率。同样也有研究发现，扩张器假体植入也可以作为补救性术式的重建选择之一。
(4)腋窝淋巴结
如果第一次手术为前哨淋巴结活检阴性未行清扫，局部复发灶为浸润性癌，理论上第二次手术时有再次评估腋窝状态的必要。
但保乳术后局部复发患者可能因为初次前哨淋巴结活检或者术后放化疗的原因，破坏了淋巴管道，从而导致再次前哨淋巴结活检的假阴性提高或检出率下降。因此一些研究者对再次前哨淋巴结活检的准确性持保留态度。
与再次前哨淋巴结活检的成功率相关的因素主要包括：初次淋巴结的处理方式以及取出的数目，示踪剂的使用等，但是患者是否能够从再次前哨活检获得生存上的远期获益，现在并没有十分肯定的循证医学证据。
全身系统治疗
对于全身治疗与否，大多数专家认同保乳术后复发患者具有更高远处转移以及死于癌症的风险，因为局部复发会提高隐匿性亚临床微转移的可能性。
也有观点认为，保乳术后单纯的同侧乳房内复发可能只需充分局部治疗就能获得根治。由于伦理、患者意愿等原因，相应的临床试验入组困难，并没有高级别的循证医学证据来支持对乳房内同侧复发的患者需要给予化疗等全身治疗。
另外，针对于内分泌以及靶向等系统治疗，以往的研究数量同样非常有限但考虑到内分泌治疗良好的的耐受性和效果，一般还是推荐内分泌的系统治疗，有条件则可以考虑靶向治疗。
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