编译：Walker
来源：肿瘤资讯
小编点评：DCIS评分指导治疗的成本效益分析——DCIS评分指导的治疗策略并不具有成本效益。
乳腺导管原位癌（Ductal Carcinoma In Situ, DCIS）约占乳腺癌的25%。在美国，2015年有超过60000名女性被诊断为乳腺导管原位癌。DCIS治疗的目的包括在最大程度保留乳房的前提下尽量降低同侧乳房事件（Ipsilateral Breast Event , IBE），IBE指乳腺导管原位癌的局部复发或者发展为侵袭性乳腺癌（Invasive Breast Cancer, IBC））。尽管乳腺导管原位癌患者的数量庞大，其风险及最佳治疗策略目前仍是未知，这导致了临床决策的困难。大部分治疗女性乳腺导管原位癌的医师注意到患者在做出医疗决策时很困难，在确诊时会面临严重的焦虑。
已有一些随机试验表明，尽管在保乳手术的基础上加用辅助放疗（RT），10年后，可以将IBE的发生率从25% - 30%降低至接近15%，但大部分适宜接受保乳治疗的女性患者在仅仅接受保乳手术（BCS）后并不会发生IBE（局部复发或者发展为侵袭性癌肿）。此外，这些有关放疗的试验并未显示出放疗可以使DCIS病人发生转移或者因乳腺癌致死的风险降低。基于这些研究结果，人们开始担心对DCIS病人进行常规放疗所承担的潜在副作用风险是否值得。基于以上原因，一些学者进行了接下来的一些研究，旨在通过对传统的临床病理特征（比如病人年龄、边界宽度、肿瘤分级以及肿瘤大小）进行分类，来筛选仅仅接受BCS后低复发风险的病人（从而使这部分患者避免放疗）。然而，学界并没有在如何整合这些因素上获得一致意见。
在过去的10年中，学界的研究兴趣集中在使用基因分析的方法来对肿瘤的生物学潜能进行更好地分类并以此优化DCIS病人治疗的策略。特别是Oncotype DX检测已被广泛地应用于侵袭性乳腺癌（IBC）的治疗决策中，用于决定IBC患者在接受内分泌治疗的基础上接受化疗是否受益。通过利用Oncotype DX检测中一个基因子集，发展出了DCIS Oncotype DX检测评分（DCIS评分）。目前已有两项研究证明其在接受BCS而未接受放疗的DCIS患者中预测10年IBE风险的能力，这提示可以利用DCIS评分来筛选患者仅仅接受BCS，而不接受RT。然而，这类基因分析费用昂贵，其最佳运用策略仍是未知。
基于上述的背景，Ann C. Raldow等人设计研究，对DCIS评分指导治疗的不同策略的成本效益进行评价。研究论文于2016年9月12日发表于杂志Journal of Clinical Oncology上（Raldow A C, Sher D, Chen A B, et al. Cost Effectiveness of the Oncotype DX DCIS Score for Guiding Treatment of Patients With Ductal Carcinoma In Situ[J]. Journal of Clinical Oncology, 2016: JCO678532.）
Ann C. Raldow等研究者按照东部肿瘤协作组（ECOG）E5194 研究的标准建立了一个Markov 模型，用以模拟的60岁女性患者10年的结局事件。东部肿瘤协作组(ECOG) E5194研究是一项对DCIS患者仅仅接受BCS治疗后的前瞻性研究，它的纳入标准目前被用作从保乳手术后的病人中选择适合于观察随访的病例。DCIS的病人满足以下条件可以纳入ECOG E5194研究：低度或者中度恶性DCIS，肿瘤大小≤2.5cm且手术边界≥3mm（队列1）；高度恶性的DCIS，肿瘤大小≤1cm（队列2）。
该研究所评价的治疗策略包括以下五种：1.所有患者均未进行DCIS检测评分，未进行放疗；2.所有患者均未进行DCIS检测评分，对队列2进行放疗；3.对低度恶性DCIS不进行放疗，对中度及高度恶性DCIS进行DCIS检测评分，对DCIS评分中危及高危评分者进行放疗；4.所有患者均进行DCIS检测评分，对DCIS评分中危及高危评分者进行放疗；5.不进行DCIS检测评分，对所有患者进行放疗。
研究通过抽取文献及医疗保险索赔纪录中的数据来计算“增量成本效益比（Incremental cost-effectiveness Ratio, ICER）”以及“每IBE预防所需的放疗数目”。并以此来进行成本效益分析。
经过研究者们所建立的Markov模型的模拟分析，与仅仅对患者进行随访观察相比，上述5种治疗策略没有任何一项具有成本效益，包括采用DCIS评分指导的治疗策略。但对“每IBE预防所需的放疗数目”分析结果显示尽管运用DCIS评分不具有成本效益，但它减少了每IBE预防所需的放疗数目，这降低了DCIS病人暴露于放疗副作用的比例。已有数个研究确认在DCIS切除后实施放疗可降低IBE发生的风险。然而，与发生侵袭性乳腺癌（IBC）的情况不同的是，目前的研究认为，对于DCIS病人而言，放疗与否与远处转移、肿瘤特异性生存率及总体生存率之间并无明显相关性。因此，对于DCIS病人来说，在进行医疗决策时，放疗的副作用应慎重考虑。仅仅因为降低了DCIS病人暴露于放疗副作用的比例这一益处，是否值得更多的医疗投入有待各相关方的商榷。
此外，研究者通过以往文献发表的数据，对特定的健康状态赋予了特定的效用值（Utility），比如：经过乳房肿瘤切除术+放疗后，病人未发生复发，其效用值为0.90；经过乳房肿瘤切除术+放疗后，病人发生侵袭性局部复发，采用乳房切除术进行补救，其效用值为0.81。基于文献中的效用值，研究者还对患者进行放疗的焦虑（担心副作用）以及进行保守观察的焦虑（担心IBE）进行了分析。研究结果提示：对那些观察的病例，当效用值低于0.89时，治疗策略5（对所有人不进行DCIS评分，全部接受放疗）更有优势，这类状态的患者相较于对放疗副作用的担忧，他们更担心发生IBE；对于放疗的患者，当效用值高于0.91时，治疗策略5（对所有人不进行DCIS评分，全部接受放疗）更具优势，这类患者更担心IBE发生，而当效用值低于0.91时，治疗策略1（对所有患者均不进行DCIS评分，全部不接受放疗）更具有优势，这类患者更担心放疗的副作用。所以，研究者认为医师在制定治疗策略时，应充分启发患者参与进来，权衡是否接受放疗，以此来最优化生活质量结局。
总的来说，发表于JCO的这项研究认为，以DCIS评分指导的治疗策略，降低了每IBE预防所需的放疗次数。但DCIS评分指导的治疗策略并不具有成本效益。目前的研究表明，对于DCIS病人而言，放疗与否与远处转移、肿瘤特异性生存率及总体生存率之间并无明显关系。但无论放疗与否，患者都会发生严重的焦虑（担心IBE发生或者担心RT的副作用）。医师在医疗决策的制定中，应鼓励每位患者参与到医疗决策的过程中来，权衡是否接受辅助放疗，以此来最优化生活质量结局。
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责任编辑：Lilith
参考文献
Ramsey S, Willke R, Briggs A, Brown R, Buxton M, Chawla A, Cook J, Glick H, Liljas B, Petitti D, Reed S (2005). "Good research practices for cost-effectiveness analysis alongside clinical trials: The ISPOR RCT-CEA task force report" (PDF). Value in Health. 8 (5): 521–533. doi:10.1111/j.1524-4733.2005.00045.x.
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