编译：王强
来源：肿瘤资讯
20世纪90年代以来，乳腺癌靶向治疗的进展使得其生存率有了显著改善，因此临床关注点已经一定程度上转为减轻疾病负荷、治疗如淋巴水肿等长期并发症。行腋窝淋巴结清扫（ALND）、局部淋巴结放疗、前哨淋巴结活检（SLNB）的乳腺癌患者终生都会具有淋巴水肿的风险，可出现在所有治疗均完成数年之后。由于对乳腺癌相关淋巴水肿的临床定义、诊断方法、手术及治疗的类型、随访开始的时间等均无一致性意见，因此相关报道中其发生率跨度较大，为5-50%；文献中对其相关危险因素以及各自影响大小的报道也多种多样。
以往会采取一些将风险侧（腋窝手术或放疗侧）上肢淋巴系统压力降至最低的方案，期望可以减轻淋巴系统负荷。美国淋巴水肿网站（National Lymphedema Network）曾列举了几个重点建议，包括空中旅行期间使用紧身衣、患侧上肢避免任何损伤（包括皮肤及静脉穿刺，如抽血等）、患侧上肢避免血压计袖带或止血带的压迫。另一个关键问题是避免任何的皮肤感染。
不过，这方面的所有指导性意见都是源自临床推理，其可能获益并无明确的科学证据。试图回答其效果的研究大多为小型、回顾性、单一机构的报道。有鉴于此，哈佛大学医学院附属麻省总医院的Asdourian等就此检索相关文献并撰写了相关综述，文章发表于2016年9月的Lancet Oncology，我们择其要点为大家编译介绍如下。
文中涉及的证据等级（基于临床意义）
1级：随机对照试验的全面综述或meta分析；偏倚风险较低的随机对照试验；
2级：非随机、对照性、前瞻性临床试验；前瞻性队列研究；
3级：设计良好的非实验观测研究，如比较研究、相关性研究、病例对照研究；
4级：无对照的回顾性队列研究；非分析性研究，如病例分析；
5级：个案报道；专家委员会建议、意见或权威专家的临床经验
概述
总计31项原始研究探索了日常生活方式与乳腺癌相关淋巴水肿间的关系，仅有8项为前瞻性队列研究，其中4项研究结果表明淋巴水肿与日常生活方式中的危险因素（如感染、桑拿、皮肤穿刺）有关。
空中旅行及紧身衣
空中旅行与淋巴水肿发生或恶化的关系还不清楚，受累女性乘飞机时穿用紧身衣的效果也不清楚。美国淋巴水肿网站对空中旅行期间预防性进行上肢压迫并未给出明确建议，因为空中旅行后上臂水肿者大部分仅仅是偶有发生，证据上也互有抵触。对于淋巴系统受损的患者来说，机舱内失重、低氧的环境，加之舱内低压、长时间少运动、干燥，都可能诱发或加剧淋巴水肿。
这方面的研究并不多，且多为回顾性研究。唯一报告空中旅行与淋巴水肿有显著相关的研究是一项问卷调查基础上的研究（4级证据），其结果为少量患者（6%，27/490）的乳腺癌相关淋巴水肿与空中旅行有关。不过这些结果来自患者自己的感觉，因此容易受到回忆偏倚及选择偏倚的影响。另一项回顾性观察研究（4级证据）发现空中旅行后淋巴水肿的发生率是未空中旅行者发生率的2.5倍；不过该研究的结果并无统计学意义。更多的研究（2级或3级证据）表明空中旅行与淋巴水肿间无相关。
因此关于空中旅行与淋巴水肿间的关系、紧身衣的预防价值方面尚无共识，但没什么理由去限制乳腺癌患者术后的空中旅行。不过，紧身衣的使用或许会减轻患者长时间飞行中的恐惧感，但并无证据表明它对淋巴水肿有益或无益。
温度
美国淋巴水肿网站及美国癌症学会建议伴有淋巴水肿、或有可能发生淋巴水肿的患者突然遇到环境温度改变或温度长时间改变时，应避免晒伤或烫伤、避免暴露于严寒中、避免将患侧肢体置于38.9℃以上的水中。如果温度改变太快以至于对组织造成损伤，则患处的炎症及血流增加可导致淋巴渗出增多。但有来自中国的研究表明局部热疗可用于淋巴水肿的治疗（1级或2级证据）。
有研究表明与肢体偶发水肿相关的30种生活方式中，仅有桑拿是唯一的危险因素（2级证据）；不过这可能与桑拿时患侧上肢有伤、局部炎症、富于微生物的环境等都有关，因此尚需进一步研究。
肢体受压：同侧上臂测量血压及应用止血带
有人提出外部受压导致静脉压增加可能会促进淋巴液的产生并导致患侧肢体水肿，虽然无证实因果关系的研究，但美国淋巴水肿网仍认为这类操作必要时需应用于对侧肢体。相反，也有人认为血压计袖带施加的压力对于淋巴水肿来说是一种治疗手段，因为即使淋巴系统受损的患者其压力一过性增加似乎也并未影响淋巴系统功能。不过，血压袖带所致的压力远大于紧身衣或弹力绷带，则可能损伤淋巴管。
测量压力数值或其他压迫对淋巴水肿影响的研究并不多。尚无1级或2级证据发现同侧测量血压与上臂水肿间有关，也未发现止血带会对上臂体积产生长期的不良影响。大部分研究并未发现测量血压会引发淋巴水肿、或使得轻度淋巴水肿加剧；但偶有研究（4级证据）发现患侧上臂血压测量与淋巴水肿发生率达3.4倍有关。关于止血带与淋巴水肿关系的研究也不多，大部分研究（多为4级证据）认为二者无关，但尚需更大规模证实。
抽血、输液、皮肤穿刺
预防淋巴水肿的措施中讨论最多的是避免对患侧上臂进行皮肤穿刺，但少数几项高级别研究证实不同水平的淋巴结手术并不会带来这方面风险。皮肤或静脉穿刺可能会导致感染及炎症，这或许会引发或加剧淋巴水肿。
大多数研究都注意到穿刺、感染与淋巴水肿有关，3、4、5级证据均有，但并无因果关系的研究。唯一一项前瞻性研究（2级证据）发现住院期间皮肤穿刺与淋巴水肿有关，不过该研究具有回忆偏倚。当然，还有多项研究发现穿刺与淋巴水肿间关系并不密切。
纵观目前的临床指南，有些是强调了避免患侧皮肤穿刺重要性的。尽管有大量低级别证据表明有淋巴水肿的风险，但目前尚无直接证据表明皮肤或静脉穿刺本身会导致淋巴水肿的形成。消毒或操作过程中导致皮肤完整性受损可能会增加淋巴水肿的风险，皮肤受损后的蜂窝织炎或其他感染也可能导致上臂水肿。
蜂窝织炎
目前的指南中强调最多的就是避免皮肤感染并保持其屏障功能的完整。淋巴水肿时的淋巴回流受阻为细菌生长提供了良好的环境。
已有多项研究表明蜂窝织炎及其他感染与淋巴水肿有关，部分研究同时发现体重指数（BMI）高或术后体重增加也与此有关。不过也有文献认为上臂淋巴水肿与感染间无统计学相关性。因此尽管该理论具有其看似合理的生理学依据，但尚需进一步研究确定同侧上臂感染是否为乳腺癌相关淋巴水肿的病因学因素。蜂窝织炎与淋巴水肿可能是恶性循环，问题在于确定谁是原因、并采取措施降低无谓的炎症风险。预防感染是明智的做法。美国淋巴水肿网站建议对外伤需视为急诊，快速处理以防感染，并密切观察皮肤以在出现感染症状时尽早进行处理。
总结
已有研究表明皮肤感染及炎症是淋巴水肿的重要危险因素，但生活方式相关的其他因素如空中旅行、血压测量及穿刺等却缺乏高水平证据支持。由于前哨淋巴结活检逐渐取代腋窝淋巴结清扫，低危患者逐渐增加，因此我们应自最低危组开始转变降低淋巴水肿风险的相关教育及临床实践：让患者了解相关危险因素，并了解目前的指南并非一成不变的；同时期待有更高质量的前瞻性研究。
根据相关研究，作者建议有下列因素者可视为高危人群，持续采取预防措施很有意义：腋窝淋巴结清扫患者（预计发生淋巴水肿的几率为7-20%），腋窝淋巴结清扫并行局部淋巴结放疗（预计发生淋巴水肿的几率>20%），BMI≥30Kg/m^2（预计发生淋巴水肿的几率9%），此前出现过水肿。前哨淋巴结活检或局部淋巴结放疗患者则视为中危人群（预计发生淋巴水肿的几率5-15%）；仅行前哨淋巴结活检或未切除淋巴结者（预计发生淋巴水肿的几率0-6%）、BMI<25Kg/m^2者（预计发生淋巴水肿的几率3%）则可视为低危人群。中危及低危人群在相关建议的依从性方面则可以更加灵活。不过，即使是风险最低的人群也要注意：不要完全忽视不遵守预防措施带来的淋巴水肿风险。
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参考文献：
Maria S Asdourian, Melissa N Skolny, Cheryl Brunelle, et al. Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements, skin puncture, extreme temperatures, and cellulitis[J]. 2016, 17:e392–e405.
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