编译：刘婧（放瘤娃）
单位：南京医科大学附属一院
来源：肿瘤资讯
自从在非小细胞肺癌的诊治中引入了FDG PET/CT ，一系列研究机构都在力求探寻如何利用好FDG PET/CT 去评估放疗或同步放化疗的早期疗效，同时，也在积极寻找FDG PET/CT的预后预测作用。
在之前的研究中，研究者们已经肯定了炎症反应不会影响放疗过程中FDG PET/CT影像图像的治疗。在治疗后4周内，平均最大吸收峰值 (SUVmax) 开始出现下降。在常规分次照射的框架内，这种延迟与个性化的适应技术相兼容。
研究者旨在通过此项多中心的研究来证实NSCLC患者行根治性放疗或同步放化疗后再进行放疗， PET/ CT对1年后疗效情况（复发或死亡）的预测价值。
研究方法
1. 入组标准：（1）已经经过病理学证实为非小细胞肺癌；（2）肿瘤原发灶或纵膈淋巴结，其 FDG摄取明显增高（背景摄入量的2倍以上）； (3)根据RECIST 1.1的要求，有可评价的肿瘤病灶或淋巴结；(4) 具有能进行根治性放疗或根治性同步放化疗的潜质；（5）患者年龄大于18岁且给予了充分的知情同意，患者同意进行诱导或同期化疗。
2. 排除标准：（1）糖尿病未控（血糖值 ≥10 mmol）；(2)妊娠或哺乳期；（3）正在参与其他的临床试验。除此之外，对患者进行常规的临床及生物数据的采集，在治疗前，患者进行了纤支镜的检查、CT检查（胸腔、上腹部 、大脑）及肺功能测试。同时，在诱导化疗前，所有患者进行了FDG PET 的检查 (定为：FDG PET0)，排除了已经发生转移的患者。当患者出现骨头的疼痛或其他怀疑转移的症状时，会在检查中加入骨成像的检查。在进行第一次放疗前的21天内，患者的FDG 摄取量应显著升高。
图1:研究设计的流程图。
在2007年5月24日，伦理委员会签署了该研究的同意书。所有患者签署知情同意，该研究已在临床试验官网上进行公布 (http:// register.clinicaltrials.gov, NCT01261598; RTEP2 study)。PET/CT 检查，由Rouen, Amiens, Caen, Nantes, Nancy, Lyon 及Marseille共同完成。
3. FDG PET 图像
在进行图像获取时，患者要求手举过头顶并屏住呼吸。从头到大腿上1/3，每个患者均进行了6到8个床位的全身扫描。每个患者，其所有的FDG PET 影像资料的获取，均在同一操作条件下采用同一种机器。患者被要求在进行图像采集至少6小时前禁食，以保证血清葡萄糖及内源性胰岛素水平值保持在较低水平，而不影响FDG 的摄取。在每次图像采集前，均需测量血糖水平。在患者休息至少20分钟后，静脉给予总剂量为4.5 MBq/kg 的药物。
第一次图像采集(PET1)时间为注射后60 ± 10 分钟。第二次图像采集(PET2)是在放疗（总剂量为40 – 45 Gy）后第五周内，图像采集的时间是在注射后 (50–70 分钟) ± 5 分钟。
4. FDG PET 分析
所有的FDG PET 图像，均在Rouen中心进行分析。FDG PET 图像被传输到一个 Oncoplanet 工作站(v 1.4; DOSIsoft, Cachan, France)。每一个患者，其FDG最大摄取量的肿瘤区域，均由PET1进行选取，选取完成后，由同一名操作的医生将其粘贴到PET2。该医生并不知道患者在1年后的治疗结果。高FDG摄取的区域，将和CT的解剖学发现进行比较。测量参数包括：SUV最大值（SUVmax）、SUV平均值（SUVmean） 、SUV峰值（SUVpeak）及肿瘤的体积 (TV)。
5. 化疗及胸部放疗
顺铂被允许用于诱导化疗当中。同期化疗方案包括两种（二选其一）：（1）顺铂 (静脉给药，50 mg/m2 ， d1、8、29、36) 和依托泊苷 (静脉给药，50 mg/ m2 ，d1-5、d29-33) (2) 顺铂 (静脉给药，80 mg/m2 ，d1、d22) 和长春瑞滨 (静脉给药，15 mg/m2 , d1、8、22、29)。
所有患者接受了三维适形放疗。肿瘤靶区(GTV，The gross target volume)包括肿瘤病灶及淋巴结，从影像学来看，为FDG明显升高的区域或比CT所见区域外扩1 cm。 临床靶区(CTV, clinical target volume) 为原发肿瘤病灶外扩5 – 10 mm 及包括病理证实的淋巴结区域。不推荐对正常的淋巴结行预防性照射。 CTV 外扩1cm 构成 PTV。若选择同步放化疗，总剂量为66 Gy，若只是放疗，则总剂量为70Gy。剂量－体积的要求为：PTV 的剂量在处方剂量的95 %到107 %之间，PTVs 及 CTVs的体积不能超过全肺体积的30%且剂量应控制在20 Gy以下，脊髓的最大剂量为 46 Gy。放疗计划为5次／周，2GY／次。
研究的结果及意义
一共入组了77名患者，最终只有52名患者的数据纳入了数据分析。在52名患者中，77%的患者接受了放疗及诱导化疗，73%的患者接受了同步放化疗。在治疗后1年内，有40名患者（77%）死亡或出现了肿瘤进展。 肿瘤的分期 (IIIB vs. 其他)、病理类型 (鳞状细胞癌vs. 其他)、诱导化疗或同步放化疗及1年内肿瘤进展或患者死亡等因素之间，无明显的统计学关系。
图2: 患者入组的情况
PET2 的SUVmax 值的变化是治疗后1年内疗效（死亡或肿瘤进展）的独立预测因素 (odds ratio 1.97, 95 % CI 1.25 – 3.09, p = 0.003)。 若PET2 的SUVmax 值大于5.3，则其对治疗后1年疗效（死亡或肿瘤进展）的预测，敏感性为70%，特异性为92%。
图3: 数据分析的情况
FDG PET/CT在放疗中作为肿瘤疗效的预测手段，已经在既往的研究中进行过阐明。一项15名患者的研究中指出，在肿瘤放疗中FDG摄取的情况和同步放化疗后3个月的疗效情况呈现相关性。 在一项27名患者的研究中，MAASTRO 的研究者发现，在放疗后3个月，肿瘤的代谢情况和1年疗效中的生存获益明显相关。在放疗前及放疗中 (第7天和第14天)，肿瘤在3个月时FDG 的摄取量较低。一项34名患者的前瞻性研究表明，在放疗后第二周，FDG的摄取量可以预测2年的生存率。这34名患者进行的是一种特殊的渐增剂量的加速放疗：一共 45 Gy, 1.5 Gy／次，2次／天，随后加量到69 Gy 或正常组织耐受的最大限度，此时2 Gy／次／天。在山东的一个单中心的临床试验中，也得到了类似的结果， 在该临床试验中，一共有46名患者进行了2Gy／天，总剂量为60及70 Gy的常规放疗。根据患者SUVmax 下降的百分比，以50%为界，患者被分为两组进行比较。
本研究的数据采集是在严谨的对照性的临床试验中进行的，SUVmax 在取值为 5.3时，对1年疗效的预后具备预测性，只是本研究的结果。研究者指出，在后续的临床试验都取得一致性的结果之前，将其作为预测预后的生物指标，尚不是时候。
在SUVmax2 <5.3的患者中，有一半的患者在第一年内达到了PFS，这提示我们，在该组患者中不应减少放疗的剂量。与此相反的是几乎所有SUVmax2 ≥5.3的患者，在治疗后一年内都会出现肿瘤复发或者死亡，对于该组患者，应该寻找其他合适的治疗手段进行治疗。
放瘤娃点评：根据图3数据分析的情况，本研究入组的患者大部分为IIB 及以上分期的中晚期患者，无独有偶，2015年发表在JTO的一篇文章，则对SUVmax应用于I期非小细胞肺癌的预后判断进行了分析，其指出若SUVmax值≥7.2，则患者短期内复发可能大，有必要考虑术后辅助全身治疗以延长患者生存期。7.2和本研究中的5.3，是否代表了利用FDG PET/CT判断所有分期的非小细胞肺癌的预后指标呢？
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责任编辑：Lilith
参考文献：
1. Pierre Vera, Sandrine Mezzani-Saillard, Agathe Edet-Sanson, et.al. FDG PET during radiochemotherapy is predictive of outcome at 1 year in non-small-cell lung cancer patients: a prospective multicentre study (RTEP2). Eur J Nucl Med Mol Imaging (2014) 41:1057–1065.
2. kwon W1, Howard BA, HerndonJE, Patz EF Jr. FDG Uptake On Positron Emission Tomography Correlates with Correlates with Survival and Time to Recurrence in Patients with Stage I NSCLC. J Thorac Oncol. 2015 Mar 25.
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