编译：王鑫
来源：肿瘤资讯
背景
乳腺导管内癌（DCIS）常规治疗为保乳手术联合全乳放疗。2014 年外科肿瘤学会（SSO）/ 美国放射肿瘤学会（ASTRO）共同制定了乳腺癌保乳手术切缘指南，建议以“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全切缘标准，但未涉及到DCIS。切缘过小术后同侧乳腺肿瘤复发（ipsilateral breast tumor recurrence ,IBTR）风险增加，切缘过大影响乳腺外形。为了统一标准，SSO/ASTRO/ASCO三大协会共同制定乳腺导管内癌手术切缘指南。
核心建议
指南围绕8个问题，给予8项临床实践建议。
问题1：切缘阳性是否增加IBTR发生率？全乳放疗会降低这种风险吗？
推荐1：阳性切缘定义为墨汁染色区有DCIS。切缘阳性显著增加IBTR发生率，这种风险的增加不能被全乳放疗抵消。(推荐级别：强，证据级别：强)
问题2：接受全乳放疗患者，何种切缘宽度最大程度降低IBTR发生率？
推荐2：a 接受全乳放疗患者，2mm切缘宽度较更窄切缘宽度可减低IBTR风险。(推荐级别：中，证据级别：中)
b 增加切缘宽度至2mm以上尚无证据支持。(推荐级别：强，证据级别：强)
问题3：增加切缘宽度的单纯手术切除与保乳手术联合全乳放疗比较，疗效是否一致？
推荐3：与保乳手术联合全乳放疗比较，无论切缘宽度，单纯保乳手术增加IBTR发生率，即使在低危患者中。(推荐级别：强，证据级别：强)
问题4：单纯手术切除理想切除宽度是多少？
推荐4：单纯手术切除理想切除宽度还不确定，但至少要求2mm。有证据表明＞2mm切缘宽度可降低IBRT发生率。(推荐级别：中，证据级别：中)
问题5：内分泌治疗对IBRT有何种作用？内分泌治疗获益和无瘤切缘宽度是否有关？
推荐5：内分泌治疗降低IBRT发生率，但没有证据表明无瘤切缘宽度和内分泌治疗有关。(推荐级别：弱，证据级别：弱)
问题6：局部复发风险高的DCIS患者，例如伴有粉刺样坏死、高级别、体积大、年轻、ER阴性或多基因检测高风险，是否考虑扩大切缘宽度至2mm以上？
推荐6：接受或不接受全乳放疗患者，IBTR风险与多种因素有关，但是无证据表明那种因素会影响切缘宽度。(推荐级别：弱，证据级别：弱)
问题7：切缘宽度是否受放疗技术的影响？
推荐7：全乳放疗照射技术、分割和加强剂量不能决定无瘤切缘宽度。对于部分乳腺加速放疗患者，切缘宽度研究证据不足。(推荐级别：弱，证据级别：弱)
问题8：如何考虑伴微浸润DCIS的切缘宽度？
推荐8：伴微浸润DCIS定义为癌细胞突破基底膜进入邻近组织，最大直径不超过1mm。伴微浸润DCIS切缘宽度按照DCIS相关推荐处理。(推荐级别：弱，证据级别：弱)
meta分析结果
纳入20项研究7883例切缘宽度明确的患者，856例患者出现IBTR，100%患者接受全乳放疗，20.8%患者内分泌治疗。中位随访78.3个月。中位IBTR发生率8.3%。采用概率分析法和贝叶斯网络分析法进行数据分析。
根据概率分析法，根据切缘宽度分为阴性切缘（0mm无墨汁染色或1mm）、2mm、3/5mm和10mm。与阴性切缘（0/1mm）比较，2mm、3/5mm和10mm的比值比（OR）分别为0.51（P =.01）、0.42（P =.04）、0.60（P = .09）。 切缘宽度2mm、3/5mm和10mm三者之间无统计学差异（ P = .40）。预测10年IBTR发生率在切缘宽度2mm、3/5mm和10mm分别为10.1%、8.5%和11.7%。
根据贝叶斯网络分析法，与阴性切缘（0~1mm）比较，2mm、3/5mm和10mm的OR值分别为0.32、0.30和0.32。
启示
SSO/ASTRO/ASCO三大协会共同制定指南提示DCIS安全手术切缘宽度问题重要性也同时需要外科、放疗科和肿瘤内科共同协作。指南指出2mm切缘宽度已经足够，宽度超过2mm不会降低肿瘤复发风险。既往越宽的手术切缘就是越好越安全切缘观点已过时，因为增加切缘宽度会减低女性保乳机会。
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责任编辑：Lilith
参考文献
1、Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology–American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma In Situ. jco. Print on August 15, 2016.
2、New Guide on DCIS Margins: Bigger Not Always Betterhttp: //www.medscape.com / viewarticle /867504
苏公网安备32059002004080号
