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乳癌放疗：需要照射内乳淋巴结吗？

2015年12月06日

淋巴结区域放疗的证据

放疗时是否加做淋巴结（尤其是内乳淋巴结）目前仍没有定论。今年，关于局部淋巴结照射的问题，有两个大型临床研究有阳性结果，均发表在今年的新英格兰医学期刊（NEJM）上。其中一个研究（EORTC研究）关注内乳和锁骨上淋巴结照射，十年的随访结果显示：在位于中心或者内侧的原发乳癌（无论腋淋巴结转移情况）以及有腋结转移的外侧乳腺乳癌，加做锁骨淋巴结和内乳淋巴结的情况下，能够将生存率从80.7%提高至82.3%；另外一个研究（MA.20）则关注保乳手术患者的放疗方式，那些高风险腋结阴性患者或者腋结阳性患者，在仅作全乳照射的基础上，加做了局部淋巴结放疗（包括内乳淋巴结、锁骨上及腋下淋巴结），能够降低乳癌复发率，但是总生存率无改变。可以见到，这两个研究的共同之处是，接受胸壁/全乳照射的基础上，患者被随机分配到加做局部淋巴结放疗（包括内乳、锁骨上以及未清扫的II、III站腋淋巴结）组，尽管两个研究都没有达到研究的主要终点，即显著延长生存，但都报道了DFS和无远处转移生存率的提高。

上面两个研究都是囊括了多个淋巴结区域，然而单独照射内乳淋巴结区域的研究却不是很明确，临床上对内乳照射的做法也是各有不同，并无统一的标准。一些回顾性研究有支持进行内乳照射的、亦有认为内乳照射并无获益的，然而这些回顾性研究都有或多或少的入组标准的不足，尤其是考虑到内乳淋巴结照射或许会增加放疗的心肺毒性，更增加了治疗的难度。不过随着近年来放疗技术长足的进展，三维保形技术、调强技术、光子电子联合技术等技术的发展，使得放疗的毒副作用明显减少。

加做内乳淋巴结照射能否获益？已有的证据

2013年发表的一项研究单单研究内乳淋巴结照射对全乳切除后患者生存率的影响。作者将全乳切除术后的患者随机分配至内乳照射组和对照组，十年的随访结果显示，内乳淋巴结照射组能够将10年生存率从59. 3%提高至62.6%。不过，这个研究的缺陷是：研究过多的判断了累计内乳淋巴结的人数，如若将那些未累计内乳淋巴结的人数去除，则生存率的差别可能会达到10%。不过，根据既往的数据，真正的获益可能没有那么高，因为全乳切除术后患者行放疗（无论形式）才可将15年生存率提高5%左右，仅仅内乳放疗就可达到如此的比率显然有点高。

新的证据

最新发表在JCO的临床试验DBCG-IMN是另外一个支持内乳淋巴结放疗的研究。研究者纳入早期淋巴结阳性的乳癌患者，并给右乳肿块行内乳淋巴结照射，考虑到左侧照射的心脏毒性，因此并未给左乳肿块患者行内乳淋巴结照射，即：如果肿瘤在左乳则仅给予胸壁/全乳放疗+腋淋巴结+锁骨上放疗，如果在右乳则给予加做内乳淋巴结放疗。研究的主要终点是总生存率（OS），次要终点是乳癌相关死亡率和远处复发率。结果：研究一共入组了3089名患者，其中1492名患者接受了内乳淋巴结放疗。在8.9年的随访中，接受内乳淋巴结照射的患者8年总生存率为75.9%，而对照组则为72.2%，并且乳癌相关死亡率也降低，在进一步的亚组随访中观察到，那些存在内乳淋巴结转移风险的患者从内乳淋巴结中获益最多，具体说就是：淋巴结阳性，肿块位于内侧或者中间，以及4个以上淋巴结转移的患者（无论肿块位置），那些肿块位于外侧、1-3个淋巴结的患者不能从内乳淋巴结放疗中获益。不过，由于这个研究未给左乳肿瘤的患者行内乳淋巴结照射，所以放疗对于心脏的毒性不可评估。尽管研究是前瞻性的，不过却并非随机试验，因此限制了该研究结果的应用。

给我们的提示

综合评估患者肿瘤及淋巴结位置、病理信息、影像表征后，那些内乳淋巴结转移风险高的患者确实可以从内乳淋巴结照射中获益，尽管总生存率提高仅约3.7个百分点。这个新公布的DBCG-IMN研究，联合上面提到的研究，给我们这样的提示：可以选择性的给部分高风险患者行内乳淋巴结照射，可以提高无疾病生存率、降低乳癌死亡率，以及可能提高总生存率。那么，接下来就是要具体衡量可能累及的淋巴结能够给患者生存带来哪些风险（包括但不限于内乳淋巴结），以及进一步的治疗对策。

参考文献

1. Bruce G Haffty et al. Radiation of the Internal Mammary Nodes: Is There a benefit? Journal of Clinical Oncology. Dec 2015.

2. Thorsen LBJ, Offersen BV et al. DBCG-IMN: A population-based cohort study on the effect of internal mammary node irradiation in early node-positive breast cancer. Journal of Clinical Oncology Dec 2015.

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