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乳腺癌腋窝清扫还有未来吗

2015年11月26日

来自欧洲肿瘤研究所的两位意大利外科医师Gentilini和Veronesi在2015年11月的JAMA Oncology发表文章，认为“乳腺癌腋窝清扫术已日薄西山……”。他们声称，这是对历史的颠覆。文中写道，由于以前未能推行乳腺X线筛查、且无法如现在这样检出越来越多的早期乳腺癌，那时候几乎全部乳腺癌病例均扩散至腋窝淋巴结，因此 “乳腺癌手术中进行腋窝清扫，好像是情理之中的事情”。

不过，多项试验都未能证实腋窝清扫对生存具有实质性影响，如国家外科辅助乳腺和肠计划（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP）B-04试验、国际乳腺癌研究组（International Breast Cancer Study Group，IBCSG）10-93试验。两位作者也写道，“我们必须认识到，清除淋巴结-不管是多枚、还是数枚、甚至一枚，不管淋巴结是否有转移，都不会对预后有所改善。”

两位作者问了一个很简单的问题：可以术前核素扫描淋巴显影的时代，为什么还要让患者经经受会有风险及并发症的淋巴结清扫？“唯一的好处”可能就是获知预后相关信息，从而影响辅助治疗方案的制定。但就是这一点，也在逐渐“贬值”，如作者所说：术后治疗“越来越取决于组织学”而和淋巴结状态无关。不论淋巴结的情况如何，“三阴乳腺癌患者均推荐应用细胞毒性药物，而HER2过表达患者则推荐化疗加曲妥珠单抗治疗，至于luminal A型乳腺癌，则仅进行内分泌治疗”。是否考虑进行腋窝淋巴结清扫的唯一顾虑，可能在于luminal B型乳腺癌患者。

因此，这两位意大利专家提出：目前对于腋窝淋巴结清扫来说，仅是分期所需而已。

他们认为，分期可以通过超声检查来确定，这一影像学检查可确定淋巴结内有无病灶。正在进行的SOUND（Sentinel Node vs Observation After Axillary Ultra-Sound）试验也会证明该检查手段的价值。该试验纳入了乳腺癌病灶高达50px而行保乳手术的患者，比较了腋窝超声检查阴性时未行腋窝清扫状态下前哨淋巴结活检的结果。

但，一位美国乳腺癌医师却不同意上述两位的意见。北卡罗来纳大学综合癌症中心的肿瘤外科医师McGuire博士写道，“我完全同意他们所说的内容。未来或许是正确的。但，至少在2015年，我还是需要通过前哨淋巴结切除进行分期。”她进一步强调，“如果有两枚以上的淋巴结受累，我就会进行腋窝清扫术”。

McGuire博士说到，这是数据驱动实践的典型例子。标志性试验-美国外科医师协会肿瘤协作组（American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG）Z0011号试验表明，实际工作中残余一至两枚淋巴结相对于腋窝清扫来说，并无生存率方面的负面影响。但没人敢确定残余三枚或更多淋巴结时也是如此。她解释道：简单说来就是对腋窝病变的处理程度，我们还所知甚少。

她也并不确定超声检查取代前哨淋巴结活检用于分期是否恰当。她说道，“我们在术前通过超声检查确定淋巴结是否受累，但其准确性却并不那么理想。”McGuire博士指出，超声的阳性预测值非常好。如果超声检查表明淋巴结受累，则术中会发现该淋巴结确实有问题，但其阴性预测值却并不好。

McGuire博士说道，未来在两种情况下腋窝清扫术还会继续发挥其作用：表现为“巨大”淋巴结受累的患者，这类患者可能会自新辅助治疗获益，因此淋巴结清扫后发现其分期显著下调；另一类是治疗后出现显著腋窝复发的患者。

McGuire博士也赞同乳腺癌腋窝清扫术已日薄西山的说法，且曾听到Z0011试验的首席研究者Giuliano博士“在多个不同的场合提到这一点”。

在废止腋窝淋巴结清扫术这一天真正到来之前，McGuire博士还是希望看到更多淋巴结阳性治疗研究的结果。关于腋窝淋巴结清扫术，她说道：“确实垂垂老矣，但在埋葬它之前，我们还需更多证据。”

来源：http://www.medscape.com/viewarticle/854774