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精准医疗时代结直肠癌的多学科治疗

2015年11月15日

11月14日，由复旦大学附属肿瘤医院主办的“第六届中美大肠癌多学科综合治疗研讨会暨国家级继续教育大肠癌高级诊治学习班”在上海隆重召开。美国加州大学旧金山分校肿瘤内科教授、美国NCCN治疗指南结直肠分册副组长Alan Venook教授，胃肠肿瘤学专家、分子生物学专家Eric Collisson教授，美国纽约纪念肿瘤医院大外科副主任、大肠外科教授Philip Paty教授和放射治疗科Karyn Goodman 教授等众多国外知名专家参与了此次盛会。此外，大会还邀请到了中山大学附属肿瘤医院教授、大肠癌首席专家万德森教授，中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、北京肿瘤医院副院长顾晋教授，全国大肠癌专业委员会副主任委员、浙江大学医学院附属第二医院院长张苏展教授和北京大学肿瘤医院副院长、消化肿瘤内科主任沈琳教授等国内大肠癌治疗领域知名专家。

会议广泛而深入的讨论了各种个体化诊治策略及方法在结直肠癌精准治疗中的作用及价值，精彩纷呈，涉及结直肠癌的早期诊断、外科治疗、放化疗和影像学诊断等多个领域。

蔡三军教授——新概念：精准医疗

大会执行主席蔡三军教授认为：精准医疗是个体化治疗的一部分，是指以个人基因组信息为基础，结合蛋白质组、代谢组等相关内环境信息，为病人量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门定制医疗模式。目前精准医疗仍在分层治疗和多层次分层治疗阶段。精准医疗的发展需要更多的相关因素甄别、更有效的统计分析工具和更加深入的针对性临床研究。

田卫东教授——基于网络距离分析进行基因预测的方法：GenePANDA

近年来基因组、转录组、蛋白质组、代谢组等生物大数据不断积累，新的数据分析工具也在不断涌现。精准医疗将大规模组学数据和临床医学信息进行匹配，为患者定制精准的诊断、预后和治疗策略已经成为不可阻挡的时代趋势。

传统上致病基因的发现是通过遗传连锁分析或高通量实验研究，存在耗时长、花费昂贵并且经常会因为数据缺失而失败和返回大量待筛查的位点和基因等缺陷。GenePANDA使用生物大数据集成数据库STRING，对复杂疾病基因进行聚类、权重计算和分数整合来重排原本分子机制不同却依然被分在同类疾病中的不同致病基因，从而得到基因之间的相关性，挑选出候选致病基因。这可以为后续实验提供有力支持。

Tips：常用的核酸序列数据库有GenBank，EMBL，DDB；蛋白质序列数据库有SWISS－PROT，PIR，OWL；蛋白质三维结构数据库有PDB，NDB，CCSD；药物数据库：CTD，DrugBank。

Paty教授——术前MRI帮助准确评估CRM

直肠癌的手术治疗选择需要在术前评估肿瘤的T、N 状态和手术环周切缘（CRM）。MERCURY 试验明确了术前MRI对准确评估CRM有着重要的作用。

MERCURY 试验纳入了 374 例直肠癌患者。所有患者均在术前接受MRI 检查来预估CRM。结果表明若原发肿瘤距直肠系膜筋膜大于1 mm，则 CRM 的肿瘤侵犯的风险很低。术前MRI可以一定程度上明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜的解剖学关系，能够对准确进行手术评估给予极大的帮助。

Goodman教授——“等待观察疗法”局部进展期结直肠癌的个体化治疗

“等待观察疗法” （watch and see）即出于避免手术导致的生活质量下降的目的，对在放化疗和全身化疗后达到病理缓解后的直肠癌病人不进行根治性手术，密切监控病情同时仅采用常规支持治疗。

Goodman教授的观点来自一项回顾性研究：获得完全缓解的145 名直肠癌病人中 73 人（临床检查证实）采用观察等待疗法，72 人接受手术切除直肠。比较两组病人之间的疗效差异。等待观察组4年 OS 为91%，手术组为 95%，二组没有明显差别。

在此中方专家表示该疗法存在局部肿瘤发生远端转移的巨大风险，一旦发生则得不偿失。而Goodman教授表示肿瘤转移的风险同样存在于接受根治性手术的病人中。且一旦发生，接受等待观察疗法的病人完全可以接受挽救性手术，挽救成功率接近90%。

病例讨论——结直肠癌的争议热点和个体化治疗

在介绍结直肠癌精准医疗领域新发展之余，大会还组织各学科专家讨论了结直肠癌多学科治疗中的争议热点。

最早引发在场专家的激烈讨论的是一例直肠癌术后肝转移病例：64岁男性，因直肠癌术后1年余，发现肝占位2月入院。既往：2年前行直肠癌前切术（Dixon术），肿瘤距肛门10cm；术后病理：直肠黏液腺癌，浸润至深肌层，LN3/9；术后5周期XELOX＋3周期卡培他滨但要化疗。本次入院：腹部MR：肝右叶单发转移。该病人入院后接受了6周期mFOLFOX6周期化疗，疗效PR，多次拒绝手术建议。该患者持续化疗，共计mFOLFOX6方案32周期，sLV5Fu2维持治疗15此，期间疗效评估持续PR，且未出现III度以上的严重不良反应。患者治疗期间每日进行大量有氧运动。

在场专家就可能导致该患者一线化疗PFS超长的原因有哪些？治疗反应良好、转移肿瘤自发性消退或积极的有氧运动延长患者PFS？可切除肝转移为手术患者一线化疗方案的选择？一线PFS超长，蓄积性神经毒性不显，奥沙利铂的应用方式？这些问题展开了极具启发性的讨论。

会议的精彩远远不止小编上述提到的这些。美国的Eric Collisson教授介绍了现代分子生物学研究在结直肠癌中的应用和前景。北京大学肿瘤医院的沈琳教授更是从EGFR单抗对RAS基因筛选后的结直肠癌患者的显著疗效出发，深入浅出的阐释了精准医疗时代结直肠癌的再分型与治疗改变。国内外专家的经验交流取得了广泛的共识和成果，这将进一步推广大肠癌多学科综合治疗，改善大肠癌患者的治疗效果。

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