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美130万例过度诊断乳腺癌，影像学：怪我咯？

2015年10月21日

随着影像科学的发展和影像学检查的普及，过去的三十年来，乳腺癌的影像学检查十分普及，有些地区甚至有条件定期对一定年龄阶段的妇女进行筛查。《新英格兰杂志》发表一项研究称，通过对过去30年美国地区乳腺癌数据的检查和分析，影像学检查造成了约130万美国女性被过度诊断。

惊人的过度诊断数据

文章作者Bleyer医生认为，影像学诊断对降低乳腺癌致死率没有什么帮助，相反，有三分之一的妇女由于影像学上的判断，而错误的被施予了抗肿瘤治疗。

影像学检查降低致死率有两个前提条件：其一，影像扫描能够提前发现致死性癌症；其二，对这些癌症的提前治疗，必须比在显示临床症状之后进行治疗更有效。而目前的影像学筛查很可能达不到第一个条件。

数据显示，过去30年中，随着影像学检查的普及，通过其发现的早期癌症有大幅度的数量抬升，而晚期癌症数量的下降幅度与之相比微乎其微（见图1），说明大量增加的“早期癌症”也许并非癌症，否则晚期癌症的统计数据也会发生相应的明显变化。因为发病率总体变动不大，那么“早发现，早治疗”，势必能降低晚期癌症患者人数，但图中显示却并非如此。

图1 过去30年乳腺癌早期发现率（蓝线）和晚期癌症发现率（红线）趋势图

通过对这种不平衡的数据的分析，该研究认为过去30年有大约130万美国女性被过度诊断，而2008年一年，大约有7万女性被过度诊断。

数据显示，乳腺癌的死亡率多年来一直在下降。40岁以上的进行影像学筛查的女性患者中，死亡率下降了28%。长期以来的观点认为，这是由于影像学筛查和癌症治疗手段的进步造成的。但是，在这项研究中指出，死亡率下降值（20/10万）比晚期癌症率下降值（8/10万）要大得多，说明是成功的治疗手段挽救了更多晚期癌症患者的生命，而非因为影像学上的“早发现”。

与此同时，并没有进行影像学筛查的40岁以下女性，死亡率下降却有42%。也就是说，大规模的死亡率下降和影像学筛查恐怕没有什么关系，最大的成果还是来自于治疗手段的进步，这一论点也被其他相关研究佐证。

有趣的是，治疗手段越成熟，疗效越好，影像学检查的需求量会越小。随着临床检查对乳腺癌的发现难度降低，影像扫描的必要性势必下降。文章作者甚至举例，在肺炎能够成功治愈的现在，没人会因为要筛查肺炎而让你去做影像学扫描。

研究者称，减少影像学对乳腺癌的筛查，不仅不会影响乳腺癌的死亡率和晚期癌症患病率，还能避免患者错误的接受不必要的治疗，让女性更健康。

充满情绪的各方争论

这项研究发表之后，马萨诸塞州波士顿哈弗大学医学院的影像科专家Daniel Kopans医生愤怒地指责其“荒谬”，并且“根本不应该让他发表！”。

以他为代表的一些影像学家和影像科医生表示，这篇文章是“长期以来的又一次科研界对影像学界的攻击”。

也有路过的儿科医生发表看法，表示赞同研究者的观点，但是他指出了另一个刺痛影像科医生的事实：一切问题都是经济问题，如果这项研究结果被采纳，无疑会影响影像科的经济收入。

而不少肿瘤科医生也对研究结果表示了赞成，并证实肿瘤过度诊断产生的早期治疗对患者有不可回避的伤害。有趣的是，一些女性则表示愿意被过度诊断，“总比长了乳腺癌没被发现好”。

也有人认为，最应该为此负责的是肿瘤科医生，毕竟，对患者是否患癌症的诊断责任在他们身上。肿瘤科医生依赖影像学检查做出诊断，是他自己的选择，而不是影像科的责任。

在这场七嘴八舌的争议中，躺着中枪的还有病理学家，影像学专家称：“影像学检查才没有引起‘过度诊断’呢！你们为什么不去质问病理科，怎么找不到办法在早期就区分出哪些包块应该被重视，哪些包块可以不用管呢！”