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专家访谈之吴炅教授——乳房重建技术应用现状与问题解答

2015年10月19日

吴炅，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师，教授，博士生导师，现任复旦大学附属肿瘤医院副院长，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，中国抗癌协会软组织肿瘤专业委员会委员，上海市抗癌协会乳腺癌分会副主任委员，上海市医学会肿瘤靶分子专科分会副主任委员，上海市医学会肿瘤学分会委员。主要从事乳腺癌临床研究及与临床相关的应用型基础研究，擅长各种手术治疗手段，如保乳治疗、前哨淋巴结活检、乳房重建手术等。

肿瘤资讯：随着乳腺癌发病率的增加，越来越多的人选择切除乳房来预防或者治疗乳腺癌，所以现在对于乳房切除后患者的生活质量关注越来越高，然而我国乳房重建的患者比例还是比较低，您能和我们分析下其中的原因吗？

吴炅教授：在我两年前的一个调研中，全国乳腺癌专业委员会中从事外科的委员们在全国30多家省会城市的三甲肿瘤专科医院和综合医院进行统计，发现在12年中完成的2万4千多例的乳腺癌里面，乳房重建的例数是1100多例，还不到5%。而在台湾现在乳房切除以后重建比例大概是在20%左右，其保乳比例大概也在40%到50%之间，所以我们国家整体来说乳房重建和保乳的比例还是比较低的。究其原因为以下几个方面：第一，病人自身方面的原因，首先对癌症较为恐惧；其次对乳腺癌不太了解，认为手术是治疗这个疾病的唯一手段，切除的越干净，其预后就越好，复发的风险也越低。针对这方面，我们需要普及相关的知识，同时需要我们的医护人员做好病患教育，其中不只是对病人自身的教育，还应和患者家属做好沟通。因为有时患者有意愿进行重建手术，而家属因为不愿承担患者手术时间的延长以及并发症增加的风险，使得病人丧失进行乳房重建的机会。第二，医方的原因，目前我们这个专业，医院和医生对于乳房切除后乳房的重建在技术掌握上还存在一定的缺陷。因为我国多学科综合治疗的模式在近10年才开始开展，乳腺癌的治疗需要外科和放疗、化疗，以及和病理、影像进行结合，但是我们乳腺外科跟整形外科的结合还不是很紧密，特别是在国内像我们这些肿瘤专科医院至今还没有一家医院具有整形外科，所以就算病人需要进行乳房重建，但是我的同事却不能提供这类技术，我们还是不能为病人提供乳房重建的服务。尽管在一些综合医院中设有整复外科，但是整复外科的医生更多的把时间用在进行美容手术上，花在乳房修复和重建上的时间相对较少。所以，虽然我们每年有很多的乳腺癌病人，但是如果没有整复外科的全力配合和支持的话，乳房重建的比例仍会比较低。第三，国内乳房重建的假体等辅助材料不够完善。在国外80%到90%的乳房重建都是假体乳房重建，进行假体乳房重建需要一系列不同规格的假体，但是国内的假体供应商为了解决隆胸等美容手术的需求，对于其他大规格的假体不进行备货。所以在乳房切除以后，很多患者得不到相应规格的假体，因为假体规格不符，重建的乳房就会非常不对称，引起美学上的不如意，这也是乳房重建比例低的一个原因。第四，经济方面的原因，病人需要自费进行乳房重建手术，承担更多的经济压力。对于此，我们需要推进我们国家或者地方的医保，使得乳腺癌病人手术后一些乳房重建费用进入医疗保险，如此将会有更多的病人愿意进行乳房重建的手术。

肿瘤资讯：谢谢吴教授！那乳腺癌患者在进行乳房重建的时候，我们需要考虑哪些影响因素，以及如何选择重建时机呢？

吴炅教授：对于乳腺癌患者来说，乳房重建不是一项美容手术，而是在治好肿瘤的前提下恢复乳房形体的美观，回归到生活和工作的角色当中，所以还是要强调以肿瘤治疗为第一位。若是患者需要进行乳房切除，我们还需要考虑好病人术后的化疗、放疗等辅助治疗，并将

这些治疗跟重建手术进行衔接。要是病人进行保乳手术，我们也可以使用修复手段将留下的乳房变得更美观、更对称，但是我们需要保证患者手术切缘切得干净，这些都是我们进行重建时，需要考虑的因素。

对于重建的时机，一般分为两大类，一个是即刻重建，也叫一期重建，就是在患者乳房切除时或者保乳时，我们进行一些修复或者乳房重建手术；另外一种是延期重建，也叫二期重建，就是在乳房切掉一段时间后考虑乳房的重建，但是这个时间因人而异，有的病人在切除后一年左右就迫切希望进行重建手术，也有人在很多年后考虑重建，另外，我们还需考虑病人术后的辅助治疗，一般延期重建需要等到辅助治疗结束以后，以及这些治疗的副反应完全缓解以后才考虑进行重建手术。

肿瘤资讯：早期乳腺癌患者接受乳房切除术后进行乳房重建与进行保乳手术患者相比有何利弊呢？

吴炅教授：保乳手术和乳房重建手术应该说是两个不同的手术方式。从肿瘤的角度来说，在病人的肿块比较小或者肿块和乳房的比例合适的情况下能够保留乳房的，我们建议首选保留乳房。只要患者的切缘没有肿瘤，我们就认为患者保留乳房是安全的。从美观的角度来说，若是肿块切除留下的乳房腺体组织及皮肤可以让乳房恢复到较好的外形，保乳也能够成功的话，病人也愿意接受术后规范的辅助治疗，同时治疗的医院能够提供较规范的辅助治疗，从乳腺癌的治疗来说，我们将首先推荐病人考虑保乳手术。对于无法保留乳房的病人，如从手术前的影像学片子可以看到毛病范围广泛，累及乳头，外科评估后切缘切不干净的患者，或者已在国外检查突变基因确认携带突变基因，以后有相当高的乳腺癌风险的患者，以及术后不愿接受放疗的患者，她们会希望在乳房切除后进行乳房的重建。不管是保乳手术还是进行乳房重建手术，我们都要结合病人意愿及其自身病情，同时考虑医生能够提供的治疗和检查手段，综合、全面的进行评价，给出最优的治疗策略，并与病人家属充分沟通后再决定治疗方案。

肿瘤资讯：现在乳房重建包括自体重建和假体重建，不知哪种使用比较多，您能否谈谈两者的优缺点呢？

吴炅教授：假体和自体乳房重建是两大类不同的乳房重建模式，它们各有优缺点，都不能被另一种方法所取代。假体乳房重建现在开展的规模非常大，美国接近90%的医院都用假体进行乳房切除后重建，几年前我们医院假体重建在30%左右，这两年上升到60%左右。假体重建关键的优点是病人手术创伤相对较小，患者恢复较快，同时因无需取自身组织与皮瓣，手术疤痕只在乳房。此外，对于保留乳头皮下腺体切除的患者，因保留了皮肤，可以给假体重建提供很好的外在皮肤及组织的覆盖，结合其他配套的材料，例如脱细胞真皮的应用使得一部分病人能够一期完成假体乳房重建。对于患者来说，假体重建的缺点是，因假体重建的标准手术方式是两步法，需要先放组织扩张器，然后更换假体，使得病人至少需要进行两次手术，其中还需每一两个星期去医院进行组织扩张注水，组织扩张到一定程度才可进行假体置换，过程相对麻烦；同时，假体在身体中属于异物，植入后会产生一些疤痕组织及包囊紧缩，造成三到四度的包囊挛缩，导致重建乳房的变形或者患者的疼痛，这时病人需要将假体取出，切除包囊后重新植入假体，造成二次手术；另外，假体重建可能在手术短期出现感染、假体的暴露、伤口愈合不好等近期并发症，其并发症的发生率高于自体组织重建；此外，在只做一侧乳房重建时，重建乳房与健侧乳房会显得不对称，造成患者的不满意，所以假体重建比较适合双乳同时重建。自体皮瓣重建的优势是，因为它使用自身组织进行重建，重建成功后乳房的外观、轮廓、手感都会非常的自然，患者的满意度会很高，同时随着患者体重的变化，重建乳房也会变化，患者的满意度会随着时间的延长越来越高。自体乳房重建的缺点是，对于手术医生的要求相对更高，因为自体皮瓣手术时间较长，技术更复杂，医生需要更多的时间去掌握此项技术；此外，自体重建可能出现皮瓣供区的变化，例如腹部、背部或者臀部出现刀疤；另外，如果移植的皮瓣出现血液供应不足，移植的皮瓣会发生缺血坏死，这对医生是一个挑战，对病人也造成风险，但是随着医生手术技术的提高，这方面的风险会有所降低。

肿瘤资讯：在目前的乳房手术中，自体脂肪移植已运用于临床，不知贵院是否已经开展，您能谈谈它在乳房重建中的作用和优点吗？

吴炅教授：自体脂肪移植是近几年开展的一项非常好的乳房修复和重建的技术，它不仅可以用在自体组织的乳房重建，也可以用在假体乳房重建前后。例如，假体乳房重建前，对于乳房已经切除，胸壁皮肤很薄，又做过放疗的患者，国外的医生会在放疗的皮肤下注射一层脂肪，进行游离脂肪移植，为后面假体重建创造一定的组织条件；在假体乳房重建后，重建乳房可能出现不自然的地方，在有些凹陷地方就可以进行脂肪注射填充。在保乳手术后，患者经过手术疤痕愈合及局部的放疗可能造成局部乳房的变形、凹陷、乳头的位移等，此时，可以通过游离脂肪移植来改善这种外观的变形。此外，游离脂肪还可进行乳房的再造，这个技术已在国外开展，它需要配合外带式复吸装置，将胸壁的皮肤利用真空吸起，在下方注射脂肪，通过反复多次游离脂肪的移植，重建出一定体积的乳房。这项技术无需身上其他组织提供皮瓣，只需从腹部、臀部、大腿抽取脂肪细胞即可重塑出乳房的外形。这是一项乳房重建的新技术，由于我们医院还未成立整复外科，所以还无法使用游离脂肪移植这项相对更归属于整形外科的手术技术为乳腺癌病人服务，但是，我们近期将使用游离脂肪移植技术进行乳房重建后外形的修复，以及对保乳患者进行乳房外观的修复和改进。

肿瘤资讯：在2015年10月21到22日，您将在复旦大学附属肿瘤医院举办“2015上海乳房重建论坛”，能否请您对这个论坛做个介绍呢？

吴炅教师：这是一个国家级乳房重建的继续教育学习班，已连续成功举办6届，并从第一届时三四十个医生参加发展到今天已有250到300位医生的参与规模。这也说明随着乳腺癌患者需求的增加，我们的医生已迫切希望学习和掌握乳房重建的技术。对于此，我们的学习班将准备相关病例，向与会同行展示多种乳房重建手术技术，包括自体皮瓣重建、假体乳房重建、乳头重建等术后乳房的修整技术。此外，培训班设置了肿瘤治疗和整复外科相关话题，邀请知名专家进行演讲，并设置专家面对面讨论环节，以此使得整复外科医生、乳腺外科医生以及放疗科的医生同聚一堂，共同探讨如何将乳房重建与乳腺癌多学科治疗有机的结合起来更好的为患者服务。本次学习班得到很多同行和专家的支持，在此，我对他们这些年的支持表示感谢，也欢迎大家来参加这个为期两天的乳房重建学习班！