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【丁培荣教授专访】直肠癌放化疗后选择性非手术治疗（Watch & Wait）策略的应用

2016年08月12日

整理：王鑫

来源：肿瘤资讯

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肿瘤资讯：Watch & Wait策略在2004年由巴西女科学家Habr Gama第一次提出，后来在2006年、2013年又总结更多的病例，得出一致结果，请问您如何看待这个策略？

丁培荣教授：这是非常有趣的话题，我们关注这个策略已经很长时间，并在近3~4年做了尝试和实践。这种策略是全新的、颠覆性的，有可能改变临床实践，为低位直肠癌病人带来更大的获益，在不牺牲肿瘤治疗效果的同时改善生活质量。

为什么会有医生或患者尝试Watch & Wait策略呢？主要有两个原因：第一，直肠癌新辅助治疗效果不错，病理完全缓解率（PCR）即肿瘤完全消失达到20%~30%，该类患者预后较好，5年生存率可达到95%以上。第二，低位直肠癌手术存在一定的风险并影响生存质量；例如20%-30%的患者需切除肛门和永久性造口；即使保肛，生活质量像是排便功能、泌尿功能、性功能受到明显影响；同时，手术本身有风险，有一定的并发症发生率，包括吻合口漏、深部感染风险较高。因此，在放疗效果很好而手术可能带来各种问题情况下，患者可能选择非手术治疗，即Watch & Wait。这一策略需求或驱动力来自患者本身，促使医生在肿瘤学治疗原则下帮助患者实现这个愿望，当然前提是不能牺牲肿瘤治疗的效果。

实施Watch & Wait这一全新的策略需要十分谨慎。如何判断策略的可行性呢？需要考虑以下问题：第一，Watch & Wait策略能不能达到原来标准治疗的效果，两种治疗方案患者远期生存是否类似？第二，Watch & Wait策略复发或转移模式是怎么样的？如果以局部复发为主，还有机会进行补救性手术，有一定可行性，如果以远处转移为主，那就不适合做观察。第三，肿瘤再发再生长规律是怎么样的？如果肿瘤再发时间没有一定的规律，会造成观察困难。目前研究显示，肿瘤再发时间多发生在放疗结束后12~18个月，提示再发是有规律的，在复发高峰期加大随访强度，能及时发现再发病人。远处转移风险在10%左右，这个比例是可以接受的。第四，一旦肿瘤再发，挽救性治疗能否达到开始就标准治疗的疗效呢？多项研究结果是稳定和一致的，挽救性治疗总生存期和开始标准治疗非常接近，提示这种策略的可靠性。第五，有没有可靠的手段评价和筛选这部分患者？很多医生在选择患者时没有把握，只有PCR患者可能从Watch & Wait的策略中获益。而既往研究发现病理完全缓解（PCR）和临床完全缓解（CCR）一致性不是很高，不同研究之间判断的准确性差异很大。通过复习文献，CCR与PCR一致性较高的研究有几个特点，提前预设的标准、样本量大、采用多种诊断措施。判断CCR检查有直肠指检、肠镜、高分辨率的磁共振，有时把CEA加入进来，同时Watch & Wait策略需要经验积累，增加判断的准确性。

我们中心开始是抱着怀疑态度开展非手术Watch & Wait策略的。部分患者放化疗效果很好肿瘤完全消失，但手术需要牺牲括约肌或肛门而患者有强烈的保肛愿望，经沟通选择了Watch & Wait方法，多数患者依从性较好，效果比较理想，目前最长观察的患者有4年多，仍然是无瘤生存。实施Watch & Wait策略要谨慎，需要高水平的、稳定的团队，有经验的外科、内镜医生和磁共振医生，能帮助发现小的细微再发病灶。患者依从性要好，依从性差的不要去尝试。传统的随访模式对于Watch & Wait的病人是不适合的，需要进行专科护士主动的随访，及时通知患者检查。通过上述努力，这种新的策略才是有前景的。

那么，哪些患者适合Watch & Wait的策略呢？两年前我们提出“以终为始、分而治之”的策略，肿瘤位置很低无法保肛，患者可能因不能保肛放弃治疗，该类患者可尝试强度大的新辅助治疗，包括同期放化疗，加入强的化疗药物奥沙利铂，延长放疗到评估的时间，在第8周或12周时判断是否达到CCR，如果是CCR选择观察，不是CCR强烈建议手术。如果患者不接受根治性手术，可尝试局部切除。甚至部分T2期的低位直肠癌当患者不愿行切除肛门手术时，可尝试放疗，争取达到CCR后观察。当然这种治疗不是标准治疗，但是值得谨慎的去探索。

肿瘤资讯：目前关于Watch & Wait策略，有哪些值得我们关注的研究？

丁培荣教授：这种策略非常新，具有很大挑战性和颠覆性。全球外科医生做了很多的探索，做的比较好的是国际上Watch & Wait病例登记中心，并定期发布Watch & Wait的数据。这是很有意义的，这种策略做随机对照研究很难，因为伦理和患者选择的偏好。结直肠癌肝转移切术，同样没有随机对照的研究比较切肝或不切肝对预后的影响，但当数据足够大时，与历史比较，肝转移手术切术对患者是有好处。我们中心也参与这项工作，希望数据积累到一定程度的时候，能给出明确的答案。美国纪念斯隆凯特琳癌症中心正在进行新辅助治疗后，CCR患者进入观察或手术治疗流程，北京大学肿瘤医院顾晋教授和李明教授也有类似研究。我中心也正在进行二期非随机T2期低位直肠癌Watch & Wait的研究。Watch & Wait是十分有意思的话题，研究可以积极去做但要抱着谨慎的态度，需要更多数据和更长随访时间来证实。

责任编辑：Janet