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近端胃腺癌手术上切缘的最佳长度：美国胃癌协作组的多中心研究

2015年01月16日

背景：

远端胃癌切缘一般选择在125px，而近端胃腺癌（胃食管结合部肿瘤Siewert II、III型，贲门，胃底）的最佳上切缘并无统一标准。

方法：

研究对象为2000-2012年在美国7家研究中心中接受经腹根治性手术的患者，其中下切缘阳性患者被排除。上切缘长度以12.5px为单位进行分组，并且也以长度的中位数和平均数分别分组。主要观察终点为局部复发（local recurrence，LR），无复发生存时间（recurrence free survival，RFS），总体生存时间（overall survival，OS）。

结果：965名患者中，211名近端胃癌患者，其中162名患者记录了上切缘距离。151名患者镜下切缘阴性，上切端距离的中位数和平均数分别为42.5px和65px（范围0.1—375px）。二分类分组和以12.5px为单位进行分组时（0.5-162.5px），更长的切除距离与LR、RFS和OS并无相关性。同样，上切缘距离超过平均距离和中位距离者LR、RFS和OS也未得到改善。11名患者为R1切除，其LR（HR 6.1,，P=0.009）和淋巴结转移N（N3:73%vs.26%；P=0.007）情况均高于R0切除者。当综合其他不良预后因素（分化情况、淋巴管浸润、肿瘤大小、T分期、N分期）后，上切端阳性并不是LR的独立因素。上切端阳性也没有影响RFS和OS。

结论：开腹手术治疗近端胃腺癌，上切端长度与LR、RFS和OS并无相关性。镜下切端阳性与较高的N分期相关，但与局部复发、无复发生存时间和总体生存时间无关。当采取经腹切除近端胃癌时，肉眼切缘阴性即可。并不提倡达到一个特定的切除距离，甚至是食管切除。

备注：

Siewert分型：

Siewert I型为食管远端腺癌，指癌肿位于EGJ连接线上1-125px范围；

Siewert II型即为传统意义的贲门癌，指EGJ连接线上25px到连接线下50px范围内，源自贲门上皮或食管胃结合处短段肠化生；

Siewert III型是贲门下癌，位于EGJ连接线下2-125px范围，可向上侵袭食管胃结合处及下端食管；

评述：

不论是肝脏肿瘤、胰腺肿瘤、胃肠道肿瘤，切缘的选择一直肿瘤外科关注的焦点。本文是这是一篇多中心的回顾性研究，作者认为胃食管结合部肿瘤达到肉眼无瘤即可，在综合其他危险因素后，R1切除并不会影响患者的复发和预后。与本研究不同，2007年Memorial Sloan-Kettering CancerCenter的研究人员曾对505例胃食管结合部肿瘤的术式和上切缘距离的选择进行过回顾性报道，发现接受不同术式（胃切除术/食管切除术）的患者R1的发生率、淋巴结清扫数量和手术死亡率无统计学差异，而上切缘>95px患者预后优于其他患者。因此近端胃腺癌的上切缘的选择与判定仍需商榷，最终结果还需大规模随机对照临床研究验证。

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