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李曼教授精品课程——"半月曼谈"第一百零五期！一例年轻激素受体阳性HER2阴性初诊Ⅳ期乳腺癌伴胚系BRCA2突变的MDT诊疗

11月06日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2026年10月28日下午，良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——"半月曼谈"第105期如约举行。

"半月曼谈"精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期精品云课堂名家齐聚，特邀吉林大学第一医院肿瘤内科吕铮教授领衔的吉林大学第一医院多学科协作团队（MDT）参与讨论，其他成员还包括放疗科闫雷教授、乳腺外科赵刚教授。李曼教授领衔的大连医科大学附属第二医院MDT团队成员则包括乳腺肿瘤科赵姗姗教授、乳腺外科李珺教授。

课程伊始，吕铮教授作为"半月曼谈"的老听众，感谢李曼教授的邀请，并预祝会议圆满成功。随后李曼教授介绍了"半月曼谈"栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在"畅叙医情"环节，赵姗姗教授分享了一例年轻激素受体阳性HER2阴性初诊Ⅳ期乳腺癌伴胚系BRCA2突变的病例。围绕该患者的治疗问题，专家们展开了深入的探讨。

外院诊疗经过

患者为女性，32岁，已婚已育，未绝经，无特殊既往病史及家族遗传病史。2025年10月，患者因自觉乳腺异常就诊于外院门诊，乳腺超声检查示左乳弥漫性低回声区，范围约10.0cm×9.5cm×2.0cm，左腋下可见多发低回声及靶环状淋巴结，最大者约2.5cm×1.1cm，右腋下亦可见靶环状淋巴结，最大者约1.7cm×0.8cm。

我院诊疗经过

患者至我院进一步进行MRI，显示左乳弥漫性病变，伴左侧腋窝肿大淋巴结。2025年11月，患者行左乳肿物及左腋窝淋巴结穿刺活检术，病理示（左乳弥漫低回声区）乳腺浸润性癌，非特殊型，核分级2级。免疫组化示：ER（弱至中等阳性，20%），PR（中至强阳性，30%），HER2（0），Ki-67增殖指数（15%）。左腋窝淋巴结穿刺病理提示纤维组织内可见癌浸润，结合病史符合乳腺癌转移，免疫组化示ER（中等阳性，40%）、PR（中至强阳性，60%）、HER2（0，有膜着色）、Ki-67增殖指数（20%）。右腋窝淋巴结穿刺细胞学检查见少许异型细胞，结合病史考虑为乳腺癌转移来源。

患者进一步完善PET-CT检查，显示左乳高代谢灶，考虑为恶性病变，累及左乳皮肤；胸壁皮肤软组织索条、结节状病灶伴高代谢，考虑转移，左侧胸壁水肿；左胸壁、左肩部肌肉高代谢灶，考虑为转移灶；左颈部、双侧锁骨区、双侧胸肌间、双侧腋窝、上纵隔及右肺门淋巴结伴高代谢，考虑为转移灶；左侧胸膜高代谢灶，考虑转移。基因检测示患者存在胚系BRCA2突变。患者最终诊断为左乳腺癌Ⅳ期（cT4N2M1），伴胸壁及皮肤受侵，左颈部、双侧锁骨区、双侧胸肌间、双侧腋窝、右肺门及纵隔淋巴结转移，左侧胸膜转移，未见明显内脏转移。

鉴于患者局部病灶范围广泛、皮肤已出现发红，且为初诊Ⅳ期乳腺癌，团队遵循系统治疗优先的原则，一线采用阿贝西利联合来曲唑治疗，同时联合戈舍瑞林进行卵巢功能抑制（OFS）。治疗2个月后复查超声，左乳弥漫性病灶较前退缩，腋窝淋巴结较前缩小，整体呈向好趋势。治疗6个月后复查乳腺增强MRI，乳腺弥漫性强化病灶及皮肤增厚已基本消失，左侧腋窝肿大淋巴结接近影像学完全缓解（CR）。2026年5月复查PET-CT，左乳多发高代谢病灶已显示不清，皮肤增厚减轻，胸壁索条、结节状病灶完全消失，左侧胸壁水肿减轻，左肩部肌肉转移灶消失，双侧颈部、腋窝、肺门及纵隔淋巴结明显缩小、代谢减低，左侧胸膜转移灶完全消失，全身病灶近乎达到影像学CR。患者乳腺外观亦明显好转，质地变软，内陷及皮肤发红明显改善，仅左侧乳腺仍存在一定形态异常。截至讨论时，患者治疗已接近一年。

集思广医——众专家各抒己见

问题讨论一：患者为年轻初诊Ⅳ期激素受体阳性HER2阴性乳腺癌，伴胚系BRCA2突变，局部病灶广泛且皮肤已明显发红，是否应首先考虑局部减瘤治疗？后续治疗模式应如何选择？

以系统治疗为先，局部干预需择机

李珺教授：对于初诊Ⅳ期乳腺癌，先全身治疗、后局部治疗已成为循证医学及指南共识。本例虽无明显内脏转移，但存在胸壁及皮肤受侵、多区域淋巴结转移及胸膜转移，局部负荷较重，初始阶段应优先选择全身系统治疗，不宜将局部缩瘤作为第一选择。局部治疗应在系统治疗充分控制后再行评估，若治疗过程中出现出血、破溃、感染等需要紧急处理的情况，再酌情进行局部干预。

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赵刚教授：本例为炎性乳腺癌，属于手术禁忌证，且已有多部位广泛转移，不具备手术适应证。肿瘤为Luminal A型，对化疗不敏感，对内分泌治疗相对敏感。目前患者无手术指征，待全身治疗一段时间、其他病灶获得充分控制后，再进行姑息性手术也是一种选择。

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一线治疗模式的选择

赵姗姗教授：本例存在激素受体阳性HER2阴性及胚系BRCA2突变双重通路异常，但从循证医学证据来看，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制剂尚未成为晚期乳腺癌一线治疗的标准方案，目前多用于经治患者。因此，尽管存在双重通路突变，仍应依据激素受体阳性HER2阴性晚期乳腺癌的治疗策略，首选细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂联合芳香化酶抑制剂（AI）作为一线治疗。

吕铮教授：初次治疗激素受体阳性HER2阴性乳腺癌指南首先推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，但携带胚系BRCA2突变者中Luminal型占相当比例，多项研究提示此类患者对CDK4/6抑制剂的疗效可能受到影响，一线无进展生存期（PFS）可能不足一年。复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队的研究提示，对于存在同源重组缺陷的患者，可采用PARP抑制剂联合CDK4/6抑制剂治疗。FABULOUS研究也评估了氟唑帕利联合阿帕替尼用于BRCA突变人群的疗效。未来联合与序贯如何选择，仍需研究数据回答。

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讨论问题二：患者经一线CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗近一年，肿瘤退缩显著，是否可考虑对局部乳腺病灶行局部治疗？局部治疗的方式与时机应如何选择？对于胚系BRCA2突变患者，是否需考虑预防性输卵管卵巢切除及预防性乳腺切除？

手术介入时机尚早

赵刚教授：患者为Ⅳ期Luminal A型乳腺癌，内分泌治疗疗效显著，局部及远处病灶均明显缓解。此时手术为时尚早，虽然患者仍有远处转移，但内分泌治疗有效，可继续观察。若再过一年病灶进一步缩小、内分泌疗效不再明显，届时可考虑手术，患侧及对侧乳腺可一并切除，需要与患者充分进行沟通。

李珺教授：系统治疗使肿瘤进入平台期后是否进行局部干预，目前仍有争议。ECOG 2108研究显示局部治疗未改善患者总生存，但部分患者仍可获益，如肿瘤负荷小、无内脏转移、仅骨或软组织转移且系统治疗疗效显著者。根据2026年乳腺癌寡转移诊疗临床实践指南，病灶数不超过5个才符合寡转移标准，局部治疗方可能获益。本例初始病灶即不符合寡转移标准，累及范围广泛，难以达到R0切除，个人不建议手术治疗。

放疗应择机介入

闫雷教授：本例全身治疗疗效显著，且该患者为广泛转移的初诊Ⅳ期乳腺癌，全身治疗是基础且最重要的治疗手段。放疗在乳腺癌综合治疗中起协同配合作用，对Ⅳ期患者的总生存影响有限，属于姑息治疗。放疗时机应在全身治疗进入平台期或瓶颈期后，对顽固病灶行挽救性控制。需注意的是，CDK4/6抑制剂使细胞停滞于G1期，该期细胞对放疗相对不敏感，放疗期间宜暂停CDK4/6抑制剂，并警惕肺毒性及皮肤毒性等不良反应。综合上述考虑，目前不建议急于介入放疗。

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吕铮教授：同意外科及放疗科专家的意见，若未来局部病灶出现复发苗头且局限于乳腺，放疗或手术清除耐药病灶可能更有利，届时可考虑介入。若病灶仍以胸膜为主，放疗仅能解决乳腺问题。若手术对总生存获益不大，建议暂不进行手术。

预防性卵巢切除的时机考量

李曼教授：本例为初诊Ⅳ期激素受体阳性HER2阴性乳腺癌伴胚系BRCA2突变，治疗仍应以系统治疗为主，目前建议暂停手术治疗、推迟放射治疗。在疾病稳定条件下，现阶段是进行预防性卵巢切除手术的较好时机，既可解决长期卵巢功能抑制带来的困难，又可降低BRCA2突变人群未来罹患卵巢癌的风险。

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总结

本次云课堂聚焦于一例年轻激素受体阳性HER2阴性初诊Ⅳ期乳腺癌伴胚系BRCA2突变的MDT诊疗。患者为32岁年轻女性，初诊即呈左乳腺癌Ⅳ期（cT4N2M1），病灶广泛累及胸壁、皮肤、多区域淋巴结及左侧胸膜，无明显内脏转移，存在胚系BRCA2突变，经一线阿贝西利联合来曲唑及戈舍瑞林治疗后肿瘤显著退缩，近乎达到影像学CR。围绕初诊Ⅳ期乳腺癌局部减瘤治疗的优先级、激素受体阳性HER2阴性伴胚系BRCA2突变患者一线治疗模式的选择，以及系统治疗有效后局部治疗时机与预防性手术等焦点议题，与会专家进行了深入探讨，并形成了以系统治疗优先、一线采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗、疾病稳定阶段暂缓局部治疗并适时评估预防性卵巢切除的个体化诊疗思路。此次课程的深入交流，将有助于提高临床医师对年轻BRCA突变晚期乳腺癌的诊疗认识，进一步规范此类患者的全程管理路径，为青年医师提供宝贵经验。未来，"半月曼谈"将持续推出更多精彩课程，诚邀各位持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-Sicily
排版编辑：肿瘤资讯-Yemo