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王亮教授:精准识别高危人群,分层巩固优化复发难治侵袭性淋巴瘤长期预后

11月03日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

复发难治侵袭性淋巴瘤是淋巴瘤治疗领域的难点与焦点。近年来,双特异性抗体、CAR-T细胞治疗等新型免疫治疗手段不断推陈出新,显著改善了患者的缓解率,但“缓解之后如何守住成果”——即如何识别高复发风险人群、如何制定缓解后的巩固维持策略、如何延长缓解持续时间,仍是临床亟待破解的核心命题。原发中枢神经系统淋巴瘤等特殊部位亚型治疗手段有限,其巩固治疗路径更缺乏统一标准,同样是领域内的探索热点。围绕上述问题,【肿瘤资讯】特邀首都医科大学附属北京同仁医院王亮教授进行专访,并结合团队最新研究数据,就高复发风险人群识别、缓解后分层巩固策略及原发中枢淋巴瘤的全程优化分享了独到见解。

王亮
主任医师、教授、博士生导师

首都医科大学附属北京同仁医院 血液科主任
中国医师协会第六届血液科医师分会委员
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组成员
中国人体健康科技促进会细胞免疫治疗专委会主任委员
中国眼淋巴瘤协作组(COLCG)组长
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专委会侯任主任委员
北京医学会血液学分会委员
Q1区杂志BMC Medicine肿瘤专栏编辑
Cancer Medicine杂志副主编
擅长淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤的诊治
主持国家级课题5项,发表SCI 60余篇

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缓解不等于治愈:如何识别高复发风险人群

王亮教授:以侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤为例,尽管如今已有双特异性抗体和CAR-T细胞治疗,但仍有相当一部分患者在治疗后无法获得持久缓解。从ZUMA-1研究来看,CD19 CAR-T细胞治疗后中位PFS不足半年,意味着绝大多数患者可能在一年内出现疾病进展、复发甚至死亡。尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤患者,每经历一次复发,后续缓解持续时间往往越来越短,最终发展为难治状态。因此,识别细胞治疗或双抗治疗后易复发的人群至关重要。

在临床实践中,我们主要依据三类特征进行识别:一是临床特征,如IPI评分;二是病理学特征,如双打击(double-hit)淋巴瘤、Ki-67高表达;三是分子学特征,如TP53突变等。这类患者本身属于难以治愈的人群,即便接受了先进的细胞免疫治疗,依然容易复发,值得重点关注。

此外,疗效评估层面,除PET-CT外,我们还常规开展ctDNA检测。如果患者治疗后仅PET影像层面达到缓解,而ctDNA提示微小残留病灶(MRD)未获清除,同样属于高复发风险人群。综合上述特征,才能更准确地锁定需要强化管理的患者。

分层巩固:异基因移植与PD-1单抗为基础的维持治疗

王亮教授:对于高复发风险患者,缓解后的巩固维持是当前的研究热点,我们的策略强调分层。

对于年轻、既往多线治疗后通过细胞治疗或双抗治疗艰难获得缓解的患者,我们推荐行异基因造血干细胞移植,借助强大的移植物抗淋巴瘤(GVL)效应争取长期缓解。

但有相当一部分患者年龄较大、身体状态不允许接受移植。对这部分患者,我们希望在CAR-T细胞治疗后通过药物进一步增强CAR-T功能、延长其在体内的存续时间。本团队在今年中华血液年会上公布了PD-1单抗联合塞利尼索作为维持治疗的研究结果:塞利尼索与PD-1单抗本身具有协同作用,PD-1单抗对高危大B细胞淋巴瘤也有一定维持价值;更重要的是,PD-1单抗有可能使处于耗竭状态的CAR-T细胞重新恢复功能。在长期随访中,我们甚至观察到部分患者的CAR-T细胞开始向记忆表型T细胞分化——相当于体内常驻了一件“武器”,肿瘤细胞一旦出现便立即发起攻击,从而有望获得更好的缓解。

从本次汇报的数据看,PD-1单抗联合塞利尼索维持治疗后,患者PFS已超过1年,较ZUMA-1研究报道的不足半年已有切实改善。因此我们认为:年轻患者可选择异基因造血干细胞移植作为巩固;老年或无法耐受强化疗的患者,CAR-T治疗后采用以PD-1单抗为基础的联合维持治疗,是现阶段值得推进的策略。

原发中枢淋巴瘤:从诱导到巩固维持的全程优化

王亮教授:对于原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤,治疗基石仍是大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX),但单用MTX有效率有限,目前国内众多中心都在探索MTX联合BTK抑制剂或其他小分子靶向药物,以取得更深层次的缓解。

后续巩固需按患者耐受性分层:对于70岁以下、相对年轻的患者,采用以大剂量塞替派为基础的预处理方案行自体造血干细胞移植巩固,移植后再以BTK抑制剂或免疫调节剂长期维持,有望持续延长缓解时间。对于无法耐受大剂量化疗的患者,推荐给予相对较低剂量的全脑放疗,并对既往病变部位局部加量,同样能起到良好的巩固作用。

若患者既不接受放疗也不接受自体移植:已达完全缓解者,可进入BTK抑制剂维持治疗;未达到深层次缓解者,目前双抗类药物(如格菲妥单抗)或靶向CD19的CAR-T细胞治疗有助于清除微小残留病灶(MRD),后续再通过固定12个周期的格菲妥单抗,或CAR-T治疗后PD-1单抗维持,尽可能延长患者的缓解持续时间。


责任编辑:Mathilda
排版编辑:Mathilda
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11月03日
李国君
冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 肿瘤内科
医科大学附属北京同仁医院王亮教授