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从危险分层到全程管理——多发性骨髓瘤慢病化理念的临床落地路径

10月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤治疗药物丰富、多数已纳入医保、患者预后相对较好，常被称为慢病病种中“最幸运的疾病”。但“幸运”并不等于“简单”——新诊断与复发难治患者的慢病化预期如何区分？固定周期与持续治疗之间如何依据危险分层与MRD动态监测做出个体化取舍？经济毒性如何在医保、商保与援助项目的组合中化解？与淋巴瘤、白血病相比，骨髓瘤的病程特点与管理难点究竟何在？又该如何以临床路径为纲，实现从“治疗驱动”向“管理驱动”的转变？围绕这些问题，【肿瘤资讯】邀请到复旦大学附属华东医院马洁娴教授结合临床实践，分享了一套以分层为基石、以路径为抓手的慢病化管理思路。

最幸运的病”，也有不同的期待——新诊断与复发难治的慢病化目标之辨

马洁娴教授：无论是血液肿瘤还是实体瘤，随着科学发展，肿瘤正日益成为一种可治疗、可控制并显著延长患者生存的慢性疾病，“闻癌色变”的时代已经过去。在血液领域，淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病总体上都呈现慢病化趋势，而多发性骨髓瘤患者在慢病病种中相对最为“幸运”——治疗药物丰富，且多数药物已纳入医保，虽然治疗周期较长，但患者预后相对较好。新诊断患者与复发难治患者对慢病化的感受和预期可能差异很大，但经过规范治疗，两类患者均可趋于慢病化，只是治疗目标略有差别。新诊断患者的治疗目标是最大程度延缓疾病稳定时间、尽量避免复发，从一开始就不让患者进入复发难治状态；而复发难治患者仍有药物、细胞治疗等多种手段可用，治疗目标在于最大程度延长生存并改善生活质量。无论哪类患者，都应以慢病心态规划长期治疗，首先建立信心，并与医生密切配合、遵从医嘱、实现规范化治疗，这一点至关重要。

停药还是维持？——危险分层与MRD动态监测下的节奏抉择

马洁娴教授：关于固定周期与持续治疗直至进展两种模式在慢病化框架下的个体化选择，首先需认识到学术界的争议根源在于治疗决策多来源于大规模临床研究：部分研究采用持续用药直至疾病进展的设计，其结论建立在持续用药状态之上；而当前越来越多临床研究则依据MRD进行调整。在多发性骨髓瘤治疗领域，特别强调依据MRD调整治疗，同时初治分期与预后评估同样重要——患者属于低危、中危还是高危，直接决定后续维持治疗的时长。对于低危和中危患者，完全可以根据MRD进行调整：若分阶段治疗过程中MRD检测不到并持续一年以上，可考虑暂停用药；部分临床研究亦发现，维持治疗至一定年限与持续维持至进展的效果相近。但对于高危患者，因其容易复发，即使MRD持续阴性，贸然停药仍是挑战，这类患者的用药时长可能需要更长。因此，固定周期与持续治疗直至进展的选择，应建立在危险分层与MRD动态监测的基础上，低危及中危患者可在MRD持续阴性前提下考虑有限疗程，高危患者则需延长治疗时长，以实现个体化的慢病管理。

医保打底、商保托底——从药物负担到细胞治疗的经济毒性破解思路

马洁娴教授：就多发性骨髓瘤治疗药物的经济负担而言，在医保覆盖的前提下，患者整体负担相对可控。尤其当商业保险与部分药物的患者援助项目形成多渠道组合时，患者经济压力可进一步减轻。目前多数多发性骨髓瘤治疗药物已进入医保报销范围，仅获批线数存在差异——部分药物获批一线适应症，可用于初治患者；部分药物则需至二线以后方可纳入报销。总体而言，大部分家庭对药物负担尚可承受。

当前经济毒性的突出难点集中在复发难治患者接受细胞治疗（如CAR-T细胞治疗）的环节。此类治疗目前尚未完全纳入医保，费用高昂，动辄数十万甚至上百万。对于有商业保险的患者，商业保险可在一定程度上为治疗托底；但对于既无商业保险、医保又不覆盖的患者，这笔费用对许多家庭而言构成沉重负担。因此，如何利用多种保险渠道减轻患者压力，是当前亟待解决的问题，而提升商业保险的普及度，可能是未来减轻患者经济负担的重要方向。

病程更长、毒性更累积——骨髓瘤慢病化与淋巴瘤、白血病的差异何在？

马洁娴教授：淋巴瘤与白血病相较于多发性骨髓瘤，在疾病本质与病程上存在一定差异。白血病相对进展迅速，多数患者经诱导缓解、巩固治疗及异基因造血干细胞移植后可进入慢性管理阶段，但通常不需像多发性骨髓瘤那样长期持续用药；淋巴瘤部分患者经6个周期联合2个周期化疗后即可停药。因此，从整个病程长度来看，三类疾病并不完全相同。多发性骨髓瘤因用药周期长、可持续数年之久，长期用药可能带来器官损伤，包括神经病变及肝肾功能影响等，相较淋巴瘤和白血病存在一定的累积毒性作用，但多数目前仍相对可控。

在管理策略差异上，多发性骨髓瘤尤其强调分阶段治疗与全程管理。其总体治疗策略与淋巴瘤、白血病一致，同样包括诱导、巩固强化及维持治疗，但多发性骨髓瘤维持治疗时间特别长，且是否需持续维持至疾病进展还是可根据疾病状态调整，仍需进一步讨论。多发性骨髓瘤治疗具有长程性和分阶段性的特点，较为理想的做法是在固定中心甚至同一位医生手中完成治疗，从而按照标准模式实现规范的分阶段管理。本中心对多发性骨髓瘤实施慢病管理，注重强化患者的治疗理念：患者需反复往返医院，必须遵从医嘱安排，不能擅自停药，否则可能导致后期复发。因此，关键在于初治阶段尽可能减少患者进入复发难治状态，并尽可能长程延长疾病稳定时间。

以临床路径为纲——从确诊分层到MDT协作的“管理驱动”落地之道

马洁娴教授：针对多发性骨髓瘤慢病管理，最重要的环节是建立临床路径。所谓临床路径，即各中心在实践过程中参考指南与自身临床经验，明确患者应如何分层管理，以及不同层次患者应设计何种治疗措施，以最大程度改善患者生存与生活质量、延长生存并预防复发。该管理涉及多个维度：首先在确诊时进行全面评估与合理分层，以指导患者进入不同层次的临床路径与分层治疗；其次在治疗全程中建立完善的随访档案，本中心已通过随访档案、专病门诊及亚学科建设等模式予以落实，由专门从事该类疾病研究与治疗的医生负责患者管理，规范性更高。此外，三甲医院的多学科MDT协作模式尤为重要，多发性骨髓瘤患者在初诊及后续治疗随访中常面临肾脏、骨骼及用药相关的心血管等问题，MDT协作组能够保障患者接受规范治疗。同时，本中心开展患者群宣教，使患者主动参与治疗过程、了解规范化治疗的内涵及自身所处的治疗阶段，在初诊时即向患者交代治疗周期与各阶段安排，从而提高依从性，加强医患协作，实现更好的疾病管理。

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-Mia