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破局脑转移：EGFR 突变肺腺癌的‘双靶’突围与全程管理实录

10月16日

杨博心胸外科

患者信息

患者，女性，[50] 岁，籍贯中国，职业职员，婚姻状态已婚。

主诉

肺癌脑转移综合治疗后，行分子靶向治疗中。

病史描述

现病史：患者于 [2022-12] 前无明显诱因出现头痛、头晕，无恶心呕吐及视物模糊，未予重视。[2023-01] 症状加重，就诊兰大二院查胸部 CT 示右肺下叶软组织结节伴多发小结节。[2023-01-09] PET/CT 提示右肺下叶后基底段近胸膜软组织结节，左额叶稍高密度结节，右侧小脑半球弥漫性代谢异常增高，伴多处淋巴结肿大。基因检测回报 EGFR 19 外显子缺失（DEL）。经皮肺穿刺病理确诊为肺腺癌。初期给予培美曲塞 + 顺铂化疗一周期。因脑转移明确，于 [2023-02-08] 转入放疗科，拟行局部放疗但因耐受性差暂停。[2023-03-13] 重新评估后行全脑及转移灶局部放疗（CTV1 全脑 DT:30Gy/10f；CTV2 转移灶 DT:45Gy/15f），期间配合脱水降颅压、贝伐珠单抗及阿美替尼靶向治疗，病情好转出院。此后长期维持治疗：[2023-04] 至 [2024-12] 间断给予贝伐珠单抗静脉注射及阿美替尼口服。[2025-02-05] 方案调整为长春瑞滨胶囊联合阿美替尼。[2025-02-24] 再次调整为贝伐珠单抗联合阿美替尼。本次为下一周期治疗入院，病程中患者神清，精神一般，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：既往体健。否认蚕豆病、地中海贫血、先天性心脏病及免疫缺陷史。否认水痘、麻疹、肝炎、结核等传染病史。否认手术史、外伤史及输血史。

个人史：生长发育正常，按时接种疫苗。无疫水接触史，无放射线及毒物接触史。

婚育史：已婚，具体生育情况病历未详细记载，暂记为 -。

家族史：病历中未提及家族遗传病史或肿瘤家族史，暂记为 -。

相关检查

体格检查：入院记录中未详细记录具体的生命体征及系统查体数据，仅描述患者神清，精神一般。暂记为 -。

辅助检查：

影像学检查（[2023-04-18] 胸部 CT 平扫 + 增强）：右肺下叶外基底段见软组织密度影，边界不清，边缘毛糙可见毛刺，最大截面约 [1.6]cm×[1.1]cm，增强扫描强化不均，邻近胸膜牵拉。两肺内见多发结节状密度增高影及钙化灶。左肺下叶见团块状密度增高影，内含钙化灶。心包腔内见水样密度影（心包积液）。甲状腺双侧叶见多发稍低密度灶。肝脏实质内见多发囊性灶，较大者截面约 [5.4]cm×[4.4]cm，增强后未强化。
病理学检查：经皮肺穿刺活检结果回报为“肺腺癌”。
基因检测：EGFR 基因第 19 号外显子缺失突变（19-Del）。
PET/CT 检查（[2023-01-09]）：提示右肺下叶结节代谢增高，左额叶结节代谢稍减低，右侧小脑半球弥漫性代谢异常增高，右颈 IV 区、右侧锁骨区及纵膈多发淋巴结肿大。

临床诊断

主要诊断：

肺恶性肿瘤（肺腺癌，cT4NxM1b，IV 期）
脑继发恶性肿瘤（多发脑转移）

其它诊断：

EGFR 基因突变（19 外显子缺失）
心包积液
甲状腺结节（性质待定）
肝囊肿
肺部陈旧性病变

治疗经过

[2023-01] ➤ 初始诊断与化疗
• 关键措施：确诊肺腺癌伴脑转移，EGFR 19-Del 阳性。给予培美曲塞 + 顺铂方案化疗 1 周期。
• 效果评估：完成初始化疗，准备后续局部治疗。

[2023-02-08] ➤ 放疗尝试与调整
• 关键措施：转入放疗科拟行脑转移灶局部放疗。
• 效果评估：患者自诉无法耐受，治疗中断。

[2023-03-13] ➤ 根治性放疗联合靶向
• 关键措施：行全脑放疗（DT:[30]Gy/10f）及转移灶推量放疗（DT:[45]Gy/15f）。同步给予脱水降颅压、贝伐珠单抗及阿美替尼靶向治疗。
• 效果评估：治疗过程顺利，症状好转出院。

[2023-04-14] 至 [2024-12-31] ➤ 长期维持治疗
• 关键措施：按周期给予贝伐珠单抗静脉靶向治疗（多次时间点包括 04-14, 05-04, 06-13 等）及阿美替尼口服靶向治疗。
• 重要检查：定期复查监测病灶变化，病情总体平稳。
• 效果评估：疾病得到控制，生存质量尚可。

[2025-02-05] ➤ 方案调整（联合化疗）
• 关键措施：加用长春瑞滨胶囊 [80]mg（d1, d8）联合阿美替尼靶向治疗。
• 效果评估：探索耐药后的治疗策略。

[2025-02-24] ➤ 回归双靶联合
• 关键措施：行贝伐珠单抗 [700]mg 联合阿美替尼靶向治疗。
• 治疗结果：病情平稳，拟继续该方案进行下一周期治疗。

病例讨论和总结

诊断要点：
本例确诊依据充分，结合了影像学特征（肺部毛刺结节、脑部高代谢灶）、病理学金标准（肺腺癌）及分子分型（EGFR 19-Del）。特别是 PET/CT 在发现隐匿性脑转移及评估全身代谢分布中起到了决定性作用，明确了 IV 期分期，直接指导了后续“全身 + 局部”的综合治疗策略。
治疗亮点：
本例最大的亮点在于“全程化管理”与“个体化动态调整”。针对 EGFR 突变阳性伴脑转移患者，采用了阿美替尼（三代 TKI）透过血脑屏障的优势，联合贝伐珠单抗抗血管生成，形成了“双靶”强力组合。在放疗耐受性差的情况下，灵活调整放疗计划（全脑 + 局部推量），并成功实现了长达两年的疾病控制。此外，在疾病进展风险期，及时引入长春瑞滨化疗进行联合打击，体现了治疗方案的层次感。
经验教训：
对于肺癌脑转移患者，放疗耐受性评估至关重要，需提前预判并制定备选方案，避免因不良反应导致治疗中断。 同时，长期靶向治疗中需密切监测耐药迹象，适时联合抗血管生成药物或化疗药物可延长无进展生存期（PFS）。 本例患者在初次放疗时出现不耐受，经调整后顺利完成，提示临床医生在面对副作用时应积极对症处理而非轻易放弃局部治疗机会。
临床启示：
对于驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌，尤其是伴有脑转移者，“靶向药物 + 抗血管生成 + 精准放疗”的三联模式值得推广。阿美替尼作为首选 CNS 活性药物，联合贝伐珠单抗可协同增效，改善血脑屏障通透性。同类病例诊疗中，应建立严格的随访机制，一旦发现影像学进展，应立即启动多学科会诊（MDT），灵活切换或联合系统治疗方案，以最大化患者生存获益。

10月30日

宋迪

解放军北部战区总医院 | 呼吸内科

在病灶稳定的情况下，为什么要应用一个周期的长春瑞滨呢？