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张悦教授：从疾病控制到骨健康管理——乳腺癌骨转移全程诊疗策略新思考

11月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位之一。随着CDK4/6抑制剂、抗体偶联药物（ADC）及HER2靶向治疗等不断发展，部分晚期乳腺癌患者获得了更长的疾病控制时间，骨转移管理也随之面临新的要求：既要及时控制骨骼病灶，更要预防骨相关事件（SRE），维护活动能力与生活质量，使患者能够持续接受规范治疗。围绕骨转移的主动识别、系统治疗与骨保护治疗的协同，以及多学科参与的长期管理，【肿瘤资讯】特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张悦教授，就乳腺癌骨转移全程诊疗策略展开解读。

张悦

主任医师、教授、博士生导师

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺、淋巴肿瘤内科
医学博士博士后
中国中西医结合学会黑龙江乳腺病学会副会长
黑龙江省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务
黑龙江省医学会乳腺疾病青年专业委员会常委
黑龙江省医学会乳腺癌专业委员会青年委员
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会委员
《全球肿瘤快讯》青年编委
承担国家自然科学基金及省部级科研课题8项
发表SCI收录论文40余篇，其中第一作者、通讯作者SCI收录论文20篇

主动识别与规范评估将骨转移管理关口前移

乳腺癌骨转移管理首先需要改变的是干预时机。临床不能等到患者出现明显症状，甚至发生病理性骨折后，才开始关注骨骼病灶。骨转移早期可以缺乏典型表现，症状轻重也未必与骨质破坏程度一致。因此，主动识别的意义，在于将骨骼评估纳入整体病情判断，尽早发现可能影响后续治疗和日常功能的风险。

激素受体（HR）阳性乳腺癌患者尤其需要关注骨转移。肿瘤标志物持续升高、碱性磷酸酶（ALP）异常以及持续性骨骼不适，均可成为进一步评估的线索。不过，这些变化并不具有诊断特异性，需要结合病史、查体和影像学检查综合判断，不能仅凭某一项指标异常就认定发生骨转移。

影像学检查应围绕具体临床问题合理选择。骨扫描有助于了解全身骨骼受累情况，但异常浓聚也可能与退行性改变、外伤等有关；CT骨窗能够更直观地显示骨质破坏及病灶的溶骨性、成骨性或混合性特征；MRI在评估骨髓浸润、脊柱病变及神经结构受累方面具有优势。PET/CT可在特定情况下提供全身代谢与解剖信息，应结合诊断需要选择，避免将多种检查简单叠加。主动识别也不意味着对所有无症状早期患者反复进行全身骨转移筛查，而是要根据疾病阶段、可疑表现及既往影像结果确定检查时机^[1]。

发现可疑病灶后，还要判断是否需要取得病理证据。首次发现转移，特别是单发病灶、影像表现不典型或诊断结果将改变治疗决策时，应在安全、可行的前提下考虑活检，并重新评估雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及HER2状态。原发灶与转移灶的生物学特征可能存在差异，重新确认这些信息，有助于后续方案选择更加贴合当前病情^[2]。

规范评估还应回答另一个问题：这些病灶会不会影响骨骼稳定性和患者功能？病灶数量并非唯一依据，承重长骨和脊柱受累、明显骨皮质破坏、既往发生过SRE，以及活动能力下降等情况，都需要重点关注。通过对病灶性质、结构风险和全身病情的综合判断，才能明确哪些患者需要尽快接受局部干预，哪些患者可以进入规范的药物治疗与随访路径。

系统治疗与骨保护同步构建综合治疗体系

确诊乳腺癌骨转移后，系统抗肿瘤治疗仍是控制疾病的基础。对于HR阳性、HER2阴性患者，应结合内分泌敏感性、既往治疗及疾病进展速度等选择内分泌联合靶向治疗或其他方案；HER2阳性患者需要围绕抗HER2治疗安排后续路径；三阴性乳腺癌则应结合相关生物标志物和既往用药，评估化疗、免疫治疗或ADC等机会。具体决策还要纳入脏器功能、合并疾病、耐受性和患者意愿，不能仅因转移部位相同就采用相同方案。

与此同时，骨保护治疗应进入初始治疗计划。对于已经明确骨转移、符合用药条件的患者，应在完成必要的安全性评估后及时启动骨保护治疗，与系统治疗同步推进，无须等待SRE发生。患者当前没有明显不适，并不意味着骨骼不存在风险；影像学明确的骨转移，也不应因尚未影响行走和日常生活而被延后处理^[2]。地舒单抗是一种靶向RANKL的单克隆抗体，通过抑制破骨细胞的形成、功能和存活，减少骨吸收。药物选择应综合循证证据、肾功能、血钙、口腔情况、给药便利性及可及性。

与唑来膦酸相比，地舒单抗使研究期间首次SRE的发生风险相对降低18%（HR=0.82），首次及后续多次SRE的发生率相对降低23%（率比为0.77）。研究中的SRE包括病理性骨折、脊髓压迫，以及需要进行骨放疗或骨手术等事件^[3]。长期治疗中，应结合病情、耐受性和累积风险评估后续安排，避免患者因短期影像稳定或自觉症状改善而自行改变治疗间隔、减量或停药。

系统治疗着眼于肿瘤控制，骨保护治疗着眼于减少骨骼并发症，两者需要在同一诊疗计划中协调实施。对于已经存在明显结构风险的病灶，还要及时衔接手术或放疗，不能将骨保护药物作为局部干预的替代。只有把各项治疗的目的和顺序安排清楚，综合治疗才能落实到患者每一次复诊与用药之中。

以功能维护为长期目标落实多学科协作与安全随访

随着治疗时间延长，骨转移管理的评价不能只停留在影像学是否稳定。患者能否独立行走、完成日常活动、维持自理能力，以及是否发生新的SRE，同样应成为治疗效果的重要观察内容。对于晚期乳腺癌患者，维持功能意味着更少依赖照护，也有助于保留继续接受治疗的身体条件。

多学科协作（MDT）应围绕这些具体目标展开。肿瘤治疗团队负责统筹系统方案与骨保护治疗；影像科、病理科协助明确诊断和评估疗效；骨科或脊柱外科重点判断骨骼稳定性及手术指征；放疗科评估局部放疗的必要性；康复团队则在风险评估后指导安全活动和功能训练。对于疑似脊髓压迫、脊柱不稳定或即将发生病理性骨折的患者，需要优先处理急迫风险，不能等待常规治疗周期结束^[5]。

SRE预防需要贯穿整个治疗过程。随访时，除了复核肿瘤疗效，还应主动询问近期活动能力、肢体感觉与肌力变化，并核对骨保护治疗是否按计划完成。对于承重部位受累的患者，应明确日常负重与活动限制，避免缺乏评估的运动训练。出现新发肢体无力、行走障碍或大小便功能异常时，应及时就医，排查神经受压等情况。

长期安全管理是持续获益的前提。以地舒单抗为例，治疗前应纠正低钙血症，并完成口腔和牙科评估；治疗期间根据情况补充钙和维生素D，监测血钙，尤其关注治疗开始后的前几周。地舒单抗通常不需要依据肾功能调整剂量，但严重肾功能不全或透析患者的低钙血症风险更高，不能因此放松监测。口腔管理同样需要持续开展，保持良好口腔卫生；如需拔牙等侵入性牙科操作，应由口腔科与肿瘤治疗团队共同评估处理时机及用药安排^[4]。

让患者理解治疗目的，也是全程管理不可缺少的一环。骨保护治疗的价值主要体现在减少未来发生严重骨骼并发症的风险，未必能通过短期感受直接体现。因此，医护团队需要在启动治疗时说明预期获益、复诊周期和监测要求，并将用药提醒、实验室检查和影像复查尽量协调起来。对于异地就医或需要基层接续治疗的患者，明确下一次用药时间、复查项目和转诊条件，有助于减少管理脱节。

乳腺癌骨转移的长期管理，应从主动识别和规范评估开始，将系统抗肿瘤治疗、骨保护治疗、必要的局部干预及功能支持有序衔接。对于已经明确骨转移的患者，及时启动适宜的骨保护治疗，并在后续诊疗中持续关注SRE风险与用药安全，才能在控制疾病的同时，尽可能维护活动能力、生活质量和治疗连续性。

参考文献

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）[J]. 中国癌症杂志, 2025, 35(12): 1157-1255. DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2025.12.009.
[2] IM S A, GENNARI A, PARK Y H, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, staging and treatment of patients with metastatic breast cancer[J]. ESMO Open, 2023, 8(3): 101541. DOI: 10.1016/j.esmoop.2023.101541.
[3] STOPECK A T, LIPTON A, BODY J J, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study[J]. Journal of Clinical Oncology, 2010, 28(35): 5132-5139. DOI: 10.1200/JCO.2010.29.7101.
[4] AMGEN INC. XGEVA (denosumab) injection: prescribing information[EB/OL]. (2026-06)[2026-09-14]. https://www.pi.amgen.com/united_states/xgeva/xgeva_pi.pdf.
[5] 中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会. 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识[J]. 中国肿瘤临床, 2022, 49(13): 660-669. DOI: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211783.

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