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吴垠教授：规范骨保护治疗，护航抗肿瘤全程——同步启动策略构建骨髓瘤骨病管理新范式

09月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨相关事件（SRE）是多发性骨髓瘤（MM）患者最常见的并发症之一，与患者生活质量下降及不良预后密切相关。随着蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单抗、细胞治疗等新型抗肿瘤手段的广泛应用，MM患者生存期显著延长，疾病逐步迈入慢病化管理阶段，骨保护治疗在全程管理中的战略地位持续提升。当前临床实践中，新诊断患者骨保护启动时机、不同骨靶向药物的临床选择及长期管理模式仍存在争议与优化空间。基于此，【肿瘤资讯】特邀首都医科大学附属北京朝阳医院吴垠教授，围绕骨髓瘤骨病（MBD）的早期干预策略、骨靶向药物的临床决策及慢病化时代的管理方向等核心议题展开深度探讨。

吴垠

博士，主任医师

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科
长期担任病区主诊医师，临床经验十分丰富。擅长多发性骨髓瘤、B细胞淋巴瘤及其它血液系统疾病的诊治。
2014-2015年德国肿瘤研究中心访问学者
中国医药教育协会淋巴瘤分会第一届副主任委员
北京医师协会血液内科专科医师分会理事
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会委员
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会常委
中华中医药协会血液病分会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国MDS和MPN工作组专家委员会委员
北京医学会鉴定专家
中华医学会预防接种异常反应鉴定专家
参与国自然、杨帆计划课题，主持院级课题等，发表多篇SCI文章，参编骨髓瘤著作2部。长期担任首都医科大学五年制及长学制学生理论课的授课工作

新诊断患者需常规同步启动骨保护，早期干预实现多重临床获益

吴垠教授：MBD发生率较高，且多数情况下起病隐匿，约70%~80%的新诊断患者确诊时已存在溶骨性病变，常规X线检查无法检出早期病变，并不代表患者不存在MBD。传统影像学检查如X线或CT可检出明显溶骨性改变时，骨量丢失往往已超过30%，此时干预相对偏晚。

SRE的发生与患者预后存在一定的相关性，真实世界研究显示，68%的SRE发生于诊断后12个月内，为骨病相关事件高发期。SRE涵盖病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及骨放疗，可严重降低患者生活质量，同时对患者生存预后产生不良影响。

综上，所有新诊断的活动性MM患者，无论影像学是否检出明确溶骨性病变，均应在启动抗骨髓瘤治疗的同时常规同步启动骨保护治疗。早期规范干预可带来明确临床获益，既往研究数据显示，早期启动骨保护治疗可显著降低SRE发生风险；规范长期接受骨保护治疗可进一步降低SRE发生率，延长首次事件发生时间，减少骨事件相关的手术及放疗需求，改善患者生活质量。常规早期启动骨保护治疗可抑制破骨细胞过度活化，通过调节骨髓微环境发挥直接或间接抗骨髓瘤作用，为患者带来额外生存获益。

两类骨靶向药物特征与优势各异，临床决策需多维度综合评估

吴垠教授：目前临床应用的骨靶向药物主要分为两大类，核心作用机制均为抑制破骨细胞活性，进而发挥骨保护作用，不过具体作用路径存在差异。以唑来膦酸为代表的双膦酸盐类药物，主要通过抑制甲羟戊酸通路诱导破骨细胞凋亡，而RANKL单克隆抗体即地舒单抗。地舒单抗作为RANKL抑制剂，可同时阻断破骨细胞及外周血中的RANKL，对破骨细胞的抑制作用更强。两类药物均可有效降低SRE发生率，改善患者生存预后。

疗效差异方面，MRC Myeloma IX研究证实，新诊断MM患者中，与第一代双膦酸盐氯膦酸钠相比，唑来膦酸可显著降低SRE发生风险，且唑来膦酸组患者总生存期（OS）延长5.5个月。地舒单抗III期临床研究数据显示，地舒单抗组首次SRE发生时间非劣于唑来膦酸组，且中位无进展生存期（PFS）较唑来膦酸组延长10.7个月。两类药物在SRE防控方面作用相近，地舒单抗在生存改善方面更具优势。

安全性特征方面，唑来膦酸经肾脏排泄，肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量，严重肾功能不全患者不推荐使用。临床研究数据显示，地舒单抗组肾脏相关不良事件发生率显著低于唑来膦酸组。用药依从性方面，唑来膦酸需静脉输注给药，地舒单抗为皮下注射，操作更为便捷，可降低患者时间成本与就医负担。临床实践中，骨靶向药物的选择需基于患者个体特征综合评估，结合基线生活状态、治疗方案、耐受情况、合并症、经济状况及药物可及性等因素进行决策。

慢病化时代管理模式全面升级，多方向探索骨保护未来突破

吴垠教授：随着蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单抗、双抗、抗体药物偶联物（ADC）及嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗等新型治疗手段的普及，MM中位OS已从3~5年延长至10年以上，疾病管理正式进入慢病化时代。在此背景下，MBD管理模式正从被动处理并发症向主动全程管理转型。

未来诊疗模式将从固定疗程向个体化策略转变。当前多数指南推荐骨保护治疗至少持续2年，后续可尝试基于患者深度缓解状态、骨代谢标志物水平、影像学修复程度的动态变化，决策骨保护治疗的疗程与时限。对于达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上疗效、且骨转换标志物恢复正常的患者，可尝试降低给药频率；未获得深度缓解或骨病未得到控制的患者，则需维持强化治疗。

诊疗模式同时将从单学科管理向多学科协作模式转变。MBD涉及骨骼、肾脏、口腔等多个器官系统，慢病化管理需要血液科、骨科、口腔科、肾内科、康复科等多学科协作，进一步降低并发症风险，提升患者长期生活质量。

未来骨保护领域存在两大核心探索方向。第一是新型生物标志物的探索。目前骨病评估主要依赖CT、磁共振成像（MRI）及PET-CT等影像学手段，评估结果存在滞后性。破骨细胞活性得到抑制后，成骨细胞活性尚未同步恢复，影像学无法及时呈现明确成骨标志，影像表现滞后于临床实际变化。后续可进一步探索骨吸收标志物、骨形成标志物在疾病评估与预后判断中的价值，尝试建立综合评估体系，实现对MM及MBD的动态监测，指导治疗方案的精准调整。第二是骨保护药物与抗肿瘤药物的协同效应探索。蛋白酶体抑制剂类药物已被证实可通过调节骨髓基质细胞促进骨形成，其与骨靶向药物的优化组合与协同作用值得进一步探索。此外，骨靶向药物与双抗、ADC等免疫治疗药物同样存在协同作用，相关治疗方案的优化同样具备探索价值。

总结

当前MM骨保护治疗在启动时机规范化、药物选择精准化及长期管理个体化方面仍有一定提升空间，早期、同步启动骨保护治疗是MM全程管理的核心原则之一，可有效降低SRE风险、改善患者生存预后。临床中可根据患者个体特征，结合疗效、安全性及用药便捷性合理选择骨靶向药物，最大化治疗获益。随着MM慢病化管理时代的到来，骨保护治疗将向个体化动态调整、多学科协同管理的方向持续演进，未来通过生物标志物体系构建、治疗方案优化协同，进一步完善MBD全程管理体系，为患者带来生存预后与生活质量的双重获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-WJH