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主鸿鹄教授：早期诊断与全程规范管理并行，构建多发性骨髓瘤全周期诊疗体系

09月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种以克隆性浆细胞异常增殖为特征的血液系统恶性肿瘤，起病隐匿、首发症状异质性强，临床漏诊误诊率长期居高不下。骨病变作为该病最具代表性的并发症，可引发病理性骨折等一系列不良事件，是影响患者生存质量与长期预后的关键因素之一。近年来，随着治疗药物不断迭代，MM已步入慢病化管理阶段，早期诊断、规范化治疗与全程随访的价值愈发凸显。针对我国MM诊疗的现实痛点，本期【肿瘤资讯】特邀首都医科大学附属北京朝阳医院主鸿鹄教授围绕MM早期诊断难点与价值、一线治疗协同布局、全程随访管理体系三大核心议题展开深度解读。

主鸿鹄

教授，博导，博士后合作导师

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任
首都医科大学教授，博导，博士后合作导师
首都医学科学创新中心高级研究员
CSCO白血病专家委员会副主任委员
国际APL基金专委会委员
创立了“APL家庭治疗新方案”和“AML的DAV新方案”
定义了“RARG-AML白血病新类型”
研究成果被12个国际/中国白血病指南/共识引用
作为通讯/第一作者发表SCI论文69篇，累计IF 1064分

诊断延迟为核心诊疗痛点，早期干预可显著降低不可逆损伤风险

主鸿鹄教授：MM起病隐匿，临床表现异质性强，早期诊断率相对偏低，早些年该问题尤为突出，由于我国诊疗资源分布不均衡，偏远地区患者漏诊误诊问题更加显著。二三十年前，临床误诊率、漏诊率约在70%以上，当前已有所改善，约为40%~50%。极少患者首诊即可于血液科确诊，绝大多数患者先于其他科室接受诊治，最终转诊至血液科。

该疾病常见临床表现为CRAB症状，即高钙血症、肾功能损害、贫血以及骨病。然而，上述表现均缺乏特异性，无任一症状为MM特有。例如贫血可由数十种疾病引发，患者可能前往血液科就诊，而肾功能异常患者多就诊于肾脏科，骨病患者多就诊于骨科、神经科。上述首发症状的表现形式使得多数患者首诊于非血液科，进而导致延迟诊断发生率高达60%~70%。

另一方面，公众与非血液科医师对疾病的认知不足也是重要原因。多数普通患者医学知识储备有限，出现乏力、贫血等表现时，常认为是衰老的正常现象，出现骨相关症状时则归因于老年性骨质疏松，自行通过休息、按摩等非专业方式处理，进而导致就诊延迟。非血液科医师接诊时，也难以第一时间考虑MM可能，同样可能造成诊断延误。临床中此类案例较为常见，部分骨科接诊的具有典型MM表现的患者，常被初步判断为骨转移瘤，经完善检查、活检确诊后，方转诊至血液科。

对经筛查发现且已满足SLiM-CRAB骨髓瘤定义事件的活动性MM患者，及时启动治疗有助于减少不可逆器官损伤；无症状且未满足治疗标准者不应笼统提前治疗。随着健康体检普及、医保政策完善，患者健康管理意识提升，轻微不适即可及时就诊，大量MM患者于体检中得以确诊。总体而言，近年MM诊断及时性已逐步提升。此外，早期诊断可为患者带来显著临床获益，可在脏器功能发生不可逆损伤前启动干预，为后续治疗预留更大空间，尤其是肾脏损害与骨病——在严重骨病发生前给予有效治疗，可避免病理性骨折等严重骨事件；针对肾脏损害的早期干预，可避免进展为不可逆肾衰竭。因此，早期诊断与早期治疗是提升患者整体治疗获益的关键时机与窗口。

抗肿瘤与骨保护同步布局，实现骨健康与生存获益双提升

主鸿鹄教授：从发病机制来看，MM是恶性浆细胞与骨髓微环境细胞相互作用的结果。骨髓瘤细胞可持续激活RANKL/OPG通路，诱导破骨细胞过度活化，进而引发溶骨性破坏，而骨破坏部位释放的生长因子可反向促进肿瘤细胞增殖，形成恶性循环。因此，一线抗骨髓瘤治疗是疾病治疗的核心，同时需抑制破骨细胞形成、促进造血功能恢复。在抗肿瘤治疗基础上强化骨保护，可快速阻断骨破坏进展，对于已发生骨破坏的部位，可能推动骨重塑与成骨细胞增殖，减轻骨损伤程度。地舒单抗通过阻断RANKL介导的破骨细胞活化及肿瘤—骨微环境恶性循环，减少进一步骨吸收。因此，将骨靶向治疗纳入整体治疗方案对患者至关重要，可带来多重临床获益。

早期治疗阶段启动骨保护，可降低骨相关事件（SRE）发生风险。病理性骨折、严重骨破坏等SRE可影响患者活动能力，脊柱破坏可导致行走障碍，股骨头等部位骨破坏可严重降低患者生活质量，甚至造成治疗中断。研究数据显示，确诊3个月内启动骨保护治疗的患者，SRE发生率可降至4%；晚期启动骨保护的患者，后续SRE发生率可达42%。III期随机对照研究结果显示，接受地舒单抗治疗的患者，15个月时的生存分析表明，患者首次SRE发生时间显著晚于对照组。

此外，骨保护药物还具备协同抗肿瘤作用。骨保护药物在改善患者生活质量的同时，可提升抗骨髓瘤药物疗效，二者发挥协同作用。上述Ⅲ期随机对照研究的PFS分析显示，地舒单抗组中位PFS为46.1个月，较唑来膦酸组35.4个月延长10.7个月（HR=0.82，95%CI 0.68～0.99）。

慢病化阶段需完善随访体系，全程规范管理保障患者长期生存质量

主鸿鹄教授：随着新药不断迭代，MM是血液肿瘤中治疗药物最为丰富的病种之一。新药广泛应用后，患者中位生存期已从既往的3~5年延长至8~13年，疾病已进入慢病化管理阶段。患者生存期显著延长后，疾病管理难度同步提升，治疗目标已从单纯追求短期疗效、延缓疾病进展，转向全面提升生活质量，这也是患者与家属最为关注的核心问题。生活质量下降、活动能力受限会对患者个人及家庭造成显著负面影响，因此患者的长期治疗与管理至关重要。

MBD管理是全程管理中贯穿始终的核心内容。随访过程中需常规监测疾病状态，通过血液指标、骨髓穿刺、影像学检查等手段评估异常浆细胞负荷，其中微小残留病（MRD）检测尤为重要。同时需重点关注骨病管理，定期开展相关检查评估骨病恢复情况，以有效保障患者生活质量。

2025年发布的《多发性骨髓瘤患者门诊管理标准流程中国专家共识》，尝试进一步优化MM患者门诊管理路径，推动建立更为便捷的诊疗与随访模式。随访工作需由专业团队开展，包括至少主治医师级别的医师与经专业培训的专科护士，构建完善的随访体系。针对不同疾病阶段设置差异化随访项目，涵盖血液检查、影像学检查、尿液检查、骨髓检查等，同时评估抗肿瘤治疗疗效、监测药物不良反应，及时调整治疗方案以降低不良反应发生率。部分患者因严重不良事件需调整治疗方案，因此早期、中期及晚期随访各有不同的关注重点。

诱导、巩固及维持治疗阶段均需规范随访。疾病初期治疗多在院内开展，随访依从性较好；诱导治疗结束、自体造血干细胞移植后、巩固治疗结束或维持治疗启动前，患者对疾病关注度较高，随访执行情况尚可。但随着病情趋于稳定，患者随访规律性差异显著，部分患者自觉病情好转后长期未复诊。未规律随访无法及时发现疾病进展，进而影响后续治疗时机。因此所有MM患者均应在医师指导下定期随访，遵循专业建议完成随访计划。

MBD随访方面，骨靶向治疗建议持续2年，每年常规评估骨病状态并调整给药频率；若骨病加重，需提高随访与给药频率。治疗满2年后可评估停药指征，停药前需完成全面评估，若骨病仍较严重、未得到有效改善，需继续维持骨病治疗。骨病管理需结合原发病状态，若原发病进展伴随骨病加重，需同时启动原发病靶向治疗与骨病靶向治疗，以实现最佳治疗效果。

需要注意的是，骨靶向药物存在一定不良反应风险，用药期间需密切监测，指导患者做好自我管理，出现异常及时随访就诊。双膦酸盐与地舒单抗常见不良反应包括低钙血症，多表现为手足抽搐，通常无致命风险；颌骨坏死是另一类需重点关注的不良反应，可长期影响患者生活质量，严重者需接受手术治疗。一旦出现颌骨坏死，需联合口腔专科医师开展多学科协作（MDT）会诊，制定手术方案；术后每年需完成至少1~2次口腔检查。早期评估不及时可导致手术创伤显著增加，因此规范筛查与监测至关重要。肾脏安全性同样值得关注。双膦酸盐类抗骨病药物存在肾毒性风险，治疗期间需监测血常规、尿常规及肾功能指标。初诊合并肾功能不全的患者，骨保护治疗优先推荐肾毒性较低的抗体类药物。

总结

MM的规范化诊疗是覆盖早期筛查、一线治疗到长期随访的全周期体系。提升早期诊断率是改善患者预后的首要前提，可在脏器功能发生不可逆损伤前启动干预，为后续治疗创造关键窗口。一线治疗阶段同步推进抗肿瘤与骨靶向治疗，既可降低SRE发生风险，又能发挥协同抗肿瘤效应，实现生存时间与生活质量的双重获益。进入慢病化管理阶段后，构建专业随访团队、规范全流程随访标准、持续做好骨病监测与不良反应管控，是保障患者长期生存质量的核心支撑。未来需持续推动疾病认知普及与诊疗规范落地，进一步完善全周期疾病管理模式，助力MM患者获得更优的长期生存结局。

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-WJH