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董洁教授：贯通乳腺癌诊疗全程，从新辅助精准决策到骨转移MDT管理

10月16日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌诊疗正在从关注单一治疗环节，转向以分子分型为基础、以疗效动态评估为依据的全程管理。新辅助治疗为观察肿瘤敏感性和规划后续方案提供了重要窗口；进入长期治疗阶段后，不良反应管理、治疗依从性和骨健康又直接影响治疗能否连续开展。对于发生骨转移的患者，临床还需要依托多学科协作，将识别、评估和干预关口前移。围绕新辅助治疗的临床价值、中西医协同在长期管理中的定位，以及骨转移MDT的规范化建设，【肿瘤资讯】特邀桂林市中医医院董洁教授分享临床思考。

董洁

主任医师

桂林市中医医院乳腺科行政副主任化疗组组长
国医大师林毅教授拜师弟子
国家卫生健康委卫生发展研究中心乳腺癌单病种分级诊疗专病联盟专家组成员
桂林市预防医学会乳腺病防治委员会副主任委员
桂林市医学会中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员
广西抗癌协会第三届乳腺癌专业委员会常务委员
广西抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会常务委员
广西抗癌协会肿瘤转移专业委员会常务委员
广西临床肿瘤学会第一届乳腺癌专家委员会常务委员
桂林医学会乳甲外科分会常务委员
中华中医药学会乳腺病分会青年委员
《中国继续医学教育》杂志乳腺疾病微创编辑委员会编委
曾先后至北京肿瘤医院乳腺中心、德国杜塞尔多夫乳腺中心进修学习

新辅助治疗从术前降期走向全程决策

新辅助治疗的价值已经不再局限于术前缩小肿瘤。通过降低肿瘤负荷和临床分期，它可以为部分患者争取手术切除、保乳以及腋窝手术降阶梯的机会；更重要的是，新辅助治疗能够在体内直接观察肿瘤对药物的敏感性，为术后治疗选择提供依据。对于高风险HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，ASCO指南建议优先考虑新辅助系统治疗^[1]。因此，新辅助治疗既是局部治疗前的准备，也是贯穿术前、手术和术后阶段的决策起点。

治疗后的病理反应能够进一步帮助临床判断复发风险。对于达到病理完全缓解的患者，可结合分子亚型、初始分期和既定方案评估后续维持治疗；对于仍有残余病灶的患者，则需根据残余风险考虑术后强化治疗。临床决策应以循证证据和规范指南为基础，既避免治疗不足，也减少没有明确获益依据的过度治疗。

是否开展新辅助治疗，需要建立在精准筛选之上。临床应综合组织学类型、临床分期、激素受体和HER2状态、淋巴结情况、可手术性、患者基础状态及治疗意愿。治疗前要完成规范的病理诊断和影像学基线评估；治疗期间通过查体和影像检查动态判断疗效，必要时及时调整方案。治疗结束后，由乳腺外科、肿瘤内科、影像科和病理科共同确定手术时机、手术方式及后续治疗路径。多学科协作的意义，在于让每一次评估都能转化为明确的临床行动，尤其要避免因反应判断不及时而错失手术机会。

随着双靶治疗、免疫治疗、抗体偶联药物和新辅助内分泌治疗的发展，新辅助治疗将更加重视生物学特征与动态反应的综合判断。ctDNA、液体活检、功能影像和人工智能辅助评估等技术，有望帮助识别敏感人群、发现早期耐药信号并细化残余风险分层。不过，这些技术在进入常规临床前，仍需高质量研究证据、统一检测标准和可重复的决策阈值。现阶段，病理和影像学评估仍是临床实践的基础。

中西医协同改善症状并维护治疗依从性

乳腺癌患者往往需要经历手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗或免疫治疗中的多个环节。疗程延长后，乏力、食欲下降、睡眠障碍、潮热以及关节肌肉不适等问题可能反复出现。如果症状没有得到及时处理，患者的体力、情绪和复诊意愿都会受到影响，进而削弱治疗连续性。长期管理因此不能只记录肿瘤疗效，还要持续评估症状负担、脏器功能和依从性。

中西医协同应服务于规范的抗肿瘤治疗。中医药可以根据治疗阶段、患者证候和主要症状，在标准治疗基础上用于改善乏力、食欲下降、睡眠障碍、潮热及关节肌肉不适等症状，帮助患者维持整体状态，但不能替代手术、化疗、内分泌治疗、靶向治疗或免疫治疗。应用过程中还要关注肝肾功能、合并用药及潜在药物相互作用；一旦出现发热、严重骨痛、肢体无力等高危警示症状，应优先按照现代医学规范完成评估和处理。

骨健康管理同样需要前置。对于确诊骨转移的患者，应在规范系统抗肿瘤治疗基础上，结合疾病负荷、病灶部位、基础疾病和安全性风险，及时启动骨保护治疗，以延缓或预防骨相关事件。随机对照研究显示，与唑来膦酸相比，地舒单抗可使首次骨相关事件的相对发生风险降低18%，并使首次及后续多次骨相关事件的相对发生风险降低23%^[2]。具体药物选择和治疗周期应依据获批说明书，并结合患者整体治疗方案进行个体化判断。

规范用药必须与安全管理同步。治疗前应完成口腔和牙科评估，处理活动性口腔问题；治疗期间要保持良好口腔卫生，并尽量避免不必要的侵入性牙科操作。临床还应监测血钙及相关指标，纠正既往低钙血症，并根据患者情况规范补充钙和维生素D。对低钙血症或颌骨坏死风险较高的患者，需要制定更有针对性的监测计划。

提高长期依从性，需要把患者教育和院内外随访连接起来。医护人员应在治疗开始前说明持续骨保护的目的、预期获益、用药周期和安全注意事项，避免患者因短期内没有明显感受而自行停药。固定复诊节点、用药提醒、护理随访、口腔管理和血钙监测，可以形成从评估到用药、再到监测和随访的闭环。中医药则可围绕治疗相关症状提供支持，帮助患者维持体力和治疗节奏。

骨转移MDT推动早识别早评估早干预

骨转移的管理首先要把识别关口前移。对于复发转移风险较高的患者和长期随访人群，临床应主动询问新发或持续性骨骼不适、夜间疼痛、活动受限、肢体麻木无力以及大小便功能变化，并重视常规CT骨窗的系统观察。若怀疑脊髓压迫、承重骨病理性骨折或存在较高骨折风险，应立即启动急诊评估和专科转诊，不能等待常规复诊。

以标准化评估和明确分工提升MDT效率。根据临床表现和诊疗目的合理选择CT、骨显像、MRI或PET/CT，对单发、不典型或可能改变治疗决策的病灶讨论予以病理确认，并同步评估脊柱稳定性、承重骨骨折风险、神经功能及活动能力。乳腺外科/肿瘤内科、放疗科、骨科、影像科、病理科、康复科、口腔科、护理及中医团队应职责清晰，共同形成诊疗方案。

确诊骨转移后，应以系统抗肿瘤治疗为基础，根据病灶位置、结构稳定性、症状和患者整体状态，合理衔接地舒单抗等骨保护药物、放疗、手术及康复治疗。MDT结论需要明确治疗顺序、责任科室、完成时限、用药及监测计划和复评节点。对于存在急症风险的患者，应先处理脊髓压迫、即将发生的病理性骨折等问题；病情稳定后，再将骨保护和功能康复纳入长期随访。

规范化管理还需要可评价的质量指标。医疗团队可持续关注疑似骨转移至明确诊断的时间、确诊至启动干预的时间、MDT覆盖率、骨保护药物规范使用率、严重骨相关事件发生率及患者功能结局。通过这些指标发现流程中的延误和脱节，才能真正缩短诊疗路径，并把多学科讨论转化为患者可获得的临床获益。

全程管理连接每一个治疗节点

乳腺癌全程管理的关键，是把不同治疗节点连接成连续、动态的路径。新辅助阶段应以分子分型和治疗反应指导手术及术后决策，长期治疗阶段应通过规范的支持治疗和中西医协同减轻不良反应，维护治疗安全性与依从性。发生骨转移后，则要依托标准化MDT实现早识别、早评估和早干预，并通过规范骨保护治疗减少骨相关事件。最终目标是在争取疾病控制的同时，尽可能维护患者的机体功能、生活质量和长期治疗信心。

参考文献

[1] Korde LA, Somerfield MR, Carey LA, et al. Neoadjuvant Chemotherapy, Endocrine Therapy, and Targeted Therapy for Breast Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021;39(13):1485-1505. doi:10.1200/JCO.20.03399.
[2] Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab Compared With Zoledronic Acid for the Treatment of Bone Metastases in Patients With Advanced Breast Cancer: A Randomized, Double-Blind Study. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139. doi:10.1200/JCO.2010.29.7101.

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