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姜晗昉教授：从骨事件防控到全程获益，乳腺癌骨转移治疗策略与骨健康管理新思考

10月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，随着系统治疗不断进步，晚期乳腺癌患者生存期持续延长，骨转移的长期规范管理也日益成为影响患者生存质量与全程获益的重要环节。当前，乳腺癌骨转移的治疗目标已不再局限于处理已发生的骨相关事件（SRE），而是逐步转向更早识别风险、主动预防SRE，并在系统抗肿瘤治疗基础上兼顾功能状态、治疗连续性与长期生活质量。围绕乳腺癌骨转移治疗理念的演进、骨保护药物的个体化选择以及颌骨坏死（ONJ）的全程风险管理，【肿瘤资讯】特邀北京大学肿瘤医院姜晗昉教授进行深入解读，为临床实践提供参考。

姜晗昉

医学博士主任医师

北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科党支部书记
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国女医师协会乳腺专业委员会常委
中国医药教育协会肿瘤临床科研专业委员会常委
中国中医药研究促进会中西医多学科肿瘤防治专业委员会常委
北京癌症防治学会乳腺癌专业委员会第二届委员会常委
北京慢性病防治与健康教育研究会乳腺肿瘤专业委员会常委
美国加州大学旧金山分校医学肿瘤中心访问学者

从“局部处理”迈向“全程管理”，骨转移治疗更关注长期综合获益

乳腺癌骨转移管理理念的变化，首先体现在治疗目标的重新排序。过去，临床上更容易将骨转移理解为晚期疾病中的局部并发症，重点放在放疗以及处理已经发生的骨折、脊髓压迫等事件。如今则更强调在系统抗肿瘤治疗基础上，将骨转移作为需要长期管理的疾病状态。换言之，骨转移治疗不仅需要关注患者生存时间，还要关注能否减少SRE、减少治疗中断、保留活动能力，并尽可能维持良好的生活质量。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）》明确指出，乳腺癌骨转移综合治疗的目标包括恢复功能、改善生活质量、预防和治疗SRE，以及控制肿瘤进展、延长患者生存期^[1]。这也反映出当前临床思路的转变，即骨转移管理不能等同于局部处理，而应纳入复发转移性乳腺癌的全程治疗框架，与化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、放疗、手术以及支持治疗等协同开展。

临床实践中一个重要变化，是诊断和评估进一步前移。对于骨ECT异常或随访中发现可疑骨病灶的患者，应结合MRI、CT骨窗及X线等检查确认骨转移，并判断骨破坏程度。与此同时，骨转移灶与原发灶之间可能存在受体状态变化，条件允许时推荐对转移病灶再次穿刺，这对于后续系统治疗方案的选择同样具有重要意义。

第二个变化，是疗效判断更加谨慎和动态。骨转移常作为非靶病灶，其影像学疗效评价本身存在一定困难。近年来，“骨假性进展”的概念受到越来越多关注，尤其是在内分泌联合靶向治疗过程中，骨扫描、CT骨窗或MRI发现新发骨病灶，并不一定意味着治疗已经失效。如果将所有新出现的骨病灶简单判定为疾病进展，可能导致仍然有效的系统治疗被过早终止。因此，临床上需要综合患者症状、影像学表现、肿瘤标志物、治疗时间窗以及全身病灶变化，对疗效进行动态判断。

第三个变化，是骨保护药物的使用更加主动。指南建议，一旦出现骨转移的影像学表现，无论患者是否已经出现症状，都应考虑启动骨保护治疗^[1]。临床不能等到病理性骨折、脊髓压迫，甚至需要骨手术或骨放疗时才进行干预，而应尽可能在SRE发生之前建立防线。对于患者而言，这类治疗的意义不仅在于“保护骨头”，更在于保护其行动能力、保障抗肿瘤治疗的连续性以及长期生活质量，使患者在更长的疾病历程中尽可能保持良好的功能状态。

骨保护治疗应回归患者个体需求

地舒单抗可通过特异性靶向RANKL，阻断RANKL与破骨细胞前体及破骨细胞表面受体RANK的结合，进而抑制破骨细胞的分化、功能和存活，从而干预肿瘤骨转移过程中“肿瘤细胞—骨破坏—促肿瘤因子释放”^[1-3]的恶性循环。从给药方式来看，地舒单抗采用120 mg皮下注射，每4周1次。皮下注射的给药方式在门诊治疗中相对便捷，对于需要长期治疗和频繁复诊的晚期乳腺癌患者具有一定现实意义。从临床获益来看，乳腺癌骨转移头对头Ⅲ期研究显示，与唑来膦酸相比，地舒单抗能够显著延迟首次SRE发生^[4-5]。对于低钙血症风险较高、钙磷代谢异常或依从性较差的患者，则需要首先予以钙和维生素D补充、血钙监测及随访教育。此外，药物可及性、支付能力、既往用药、合并治疗、口腔状况、预期生存以及患者偏好等，也都应纳入临床决策。需要强调的是，不同种类的骨保护药物不应同时联用，后续如因疗效、安全性或可及性需要调整，也应在规范评估后进行。

ONJ防控重在风险前置，推动骨健康管理从“药物管理”升级为“风险管理”

颌骨坏死（ONJ）之所以受到临床关注，是因为其虽然总体发生率不高，但一旦发生，可能给患者带来疼痛、感染、咀嚼受限、治疗中断以及心理负担。随着乳腺癌骨转移患者生存期延长，骨保护药物的使用时间也可能随之延长，因此ONJ风险管理不能停留在“出现问题后再处理”，而应从用药前就纳入全程管理。

首先要把风险前置。中国抗癌协会指南建议^[1]，使用骨保护药物前应检测血清电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、血磷和镁等指标；长期使用地舒单抗时，也应规范补充钙和维生素D。在ONJ防控方面，指南明确提示，使用骨保护药物前应进行口腔检查，注意每日口腔清洁，用药期间尽量避免包括拔牙在内的口腔手术。这些措施看似基础，却是降低风险最关键的环节。

临床上建议在启动骨保护治疗前完成系统的口腔评估，应积极处理活动性牙周炎、残根残冠、松动牙及慢性感染灶等问题。如需要拔牙或接受其他侵入性牙科操作，建议在骨保护药物开始前完成，并等待创面充分愈合。治疗期间则应保持良好口腔卫生并定期接受牙科随访。如果出现牙龈肿痛、牙齿松动、拔牙后创口不愈合、颌骨暴露或持续口腔感染，应及时告知肿瘤科和口腔科医生，而不是自行停药或拖延处理。

与此同时，需要避免将ONJ风险简单理解为骨保护药物的“用药禁区”。骨保护药物在预防和治疗SRE方面具有明确价值，疾病缓解或骨痛缓解也不应简单作为停药指征。临床实践中，用药时间可达2年甚至更长，但需要根据患者的安全性和临床获益合理决定^[1]。因此，ONJ管理的核心并不是因为担忧风险而弱化必要治疗，而是在充分评估的基础上，将风险尽可能控制在可接受范围。

对于已经发生或疑似ONJ的患者，应尽快建立肿瘤科、口腔颌面外科、牙周科、影像科、护理和药学等共同参与的多学科管理流程。轻症患者可以通过局部清洁、抗感染、疼痛控制及密切随访进行处理；如果病变进一步进展或已经影响功能，则需要由口腔专科评估是否需要手术干预。骨保护药物是否暂停、何时恢复，也不宜由患者自行决定，而应结合骨转移负荷、SRE发生风险、感染控制情况、口腔创面恢复以及当前抗肿瘤治疗计划进行个体化判断^[6]。

未来，骨健康管理体系还需要进一步从单纯的“药物管理”升级为更加系统的“风险管理”。一方面，应在乳腺癌骨转移确诊时同步完成影像学、功能、口腔以及钙磷代谢等多维度评估；另一方面，需要在治疗过程中建立固定的随访节点，将CT骨窗或MRI等影像复查、疼痛评分、SRE风险评估、血钙监测、牙科随访以及患者教育有机结合。只有这样，骨保护药物才能真正服务于患者的全程获益优化，而不是成为一项孤立的支持治疗。
总体而言，在规范评估、合理选药、口腔预防、早期识别以及多学科协作的基础上，临床既要尽可能降低ONJ等不良事件风险，也不应因为过度担忧风险，而让患者失去预防SRE、维持功能状态和改善长期生活质量的治疗机会。

参考文献

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）[J]. 中国癌症杂志, 2025, 35(12).
[2] Chirgwin JM, Guise TA. Molecular mechanisms of tumor-bone interactions in osteolytic metastases. Crit Rev Eukaryot Gene Expr. 2000;10:159-178.
[3] Baron R, Ferrari S, Russell RGG. Denosumab and bisphosphonates: different mechanisms of action and effects. Bone. 2011;48(4):677-692.
[4] Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
[5] Cleeland CS, Body JJ, Stopeck A, et al. Pain outcomes in patients with advanced breast cancer and bone metastases: results from a randomized, double-blind study of denosumab and zoledronic acid. Cancer. 2013;119(4):832-838.
[6] Yarom N, Shapiro CL, Peterson DE, et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2019;37(25):2270-2290.

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