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邢泽宇教授：乳腺癌骨转移全程管理的外科定位与多学科实践

09月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤之一，骨转移是其最常见的远处转移形式。病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件不仅严重损害患者运动功能与生活质量，更易打断系统抗肿瘤治疗的连续性，成为制约患者长期生存获益的关键因素。【肿瘤资讯】特邀中国医学科学院肿瘤医院邢泽宇教授，从乳腺外科临床视角出发，对乳腺癌骨转移全程管理的核心议题展开系统阐释。

邢泽宇

副主任医师

国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科
北京协和医学院临床医学八年制博士
美国MDA肿瘤医院/Yale医院访问学者
北京乳腺病防治协会青年学术专业委员会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会委员
中国整形美容协会肿瘤整复分会委员

乳腺癌骨转移的疾病负担与多学科诊疗中的外科定位

邢泽宇教授：骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位。流行病学数据表明，60%~75%的转移性乳腺癌患者会发生骨转移，病灶以脊柱最为高发，股骨、骨盆等负重骨次之。骨转移的临床危害并非局限于肿瘤的骨组织浸润，更在于病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SRE）的高发风险，严重者可导致患者运动功能丧失甚至截瘫。此类骨相关事件还会打断系统抗肿瘤治疗的连续性，进而削弱患者本可获得的长期生存获益。

在乳腺癌骨转移的全程管理中，乳腺外科医生的角色并非退场，而是发生职能转换。乳腺癌原发灶的局部处理、新辅助治疗后的手术决策、保乳与全乳切除的术式选择，仍是乳腺外科医生的核心职责。针对已发生骨转移的晚期患者，尽管原发灶手术的必要性与时机尚存学术争议，但乳腺外科医生参与多学科协作（MDT）讨论时，可提供原发灶生物学特征、初始手术细节、既往治疗应答及患者整体状态等一手临床信息，为骨转移综合治疗方案的制定提供关键决策支撑。

与此同时，乳腺外科医生也是MDT协作的重要推动者。骨转移诊疗涉及肿瘤内科的系统治疗、放疗科的局部病灶控制、骨科/脊柱外科的骨稳定性评估与手术干预、影像科的精准诊断与疗效评价，以及康复科的功能重建等多个专业领域。乳腺外科医生因长期随访患者、对整体病情把握更为全面，在MDT讨论中可发挥枢纽协调作用，整合各学科诊疗意见，推动形成统一治疗共识，并协助患者充分理解复杂的诊疗方案。

MDT模式在骨转移诊疗中的核心价值，在于实现从分段施治到共同决策的模式转变。缺乏多学科协作平台时，骨转移患者常需辗转于多个科室，既延误诊疗时机，也易造成诊疗决策碎片化。MDT将系统抗肿瘤治疗、局部干预、骨保护治疗与功能康复纳入统一诊疗框架，在提升诊疗效率的同时，保障了临床决策的精准性与连续性。

乳腺癌骨转移个体化综合治疗策略

邢泽宇教授：乳腺癌骨转移的综合治疗并非系统抗肿瘤治疗与骨保护治疗的简单叠加。由于转移部位、病灶负荷及症状表现存在显著异质性，不同患者的临床治疗需求差异较大。在MDT讨论中，肿瘤内科医师聚焦全身疾病控制与系统用药方案，放疗科医师负责局部病灶控制与疼痛缓解，骨科医师承担骨骼稳定性评估与手术指征研判；乳腺外科医师的核心关切主要集中于两方面：一是原发灶的疾病状态与局部控制策略，二是患者整体治疗耐受性与全程治疗的连续性。

在原发灶管理层面，初诊Ⅳ期伴骨转移乳腺癌患者接受原发灶手术的临床价值始终存在学术争议。多项回顾性研究及Meta分析结果显示，对于全身状态良好、转移负荷较低的患者，原发灶切除或可带来生存获益。因此在MDT讨论过程中，乳腺外科医师需结合原发灶分子分型、肿瘤负荷、手术可及性及患者预期生存时间，与肿瘤内科医师共同研判原发灶手术的必要性与干预时机；无论是系统治疗获益后的择期手术，还是特定情形下的早期干预，均需建立在充分的多学科共识基础之上。

在治疗连续性保障层面，SRE的发生风险贯穿乳腺癌骨转移患者的整个疾病进程。一旦发生病理性骨折、脊髓压迫等严重骨相关事件，不仅会显著降低患者生活质量，还可能造成系统抗肿瘤治疗中断，化疗、靶向治疗及内分泌治疗均可能因手术或放疗干预而被迫暂停，直接折损系统抗肿瘤治疗的预期生存获益。因此骨保护治疗应作为骨转移综合治疗的基础组成部分，而非骨相关事件发生后的补救性措施。MDT模式的核心优势在于，可在肿瘤内科制定系统治疗方案的同时，同步规划骨保护治疗与骨相关事件预防策略，将抗肿瘤治疗与骨保护管理从治疗起始阶段即纳入统一诊疗路径。

总体而言，乳腺外科医师在骨转移MDT中的核心价值，并非直接开展骨病灶手术，而是以全程管理的视角参与临床决策，将原发灶病情、患者基线特征、治疗耐受性及长期管理目标融入多学科讨论，保障骨转移综合治疗方案的精准性与连续性。

骨保护治疗的临床价值与骨转移影像学分层管理策略

邢泽宇教授：骨保护治疗是乳腺癌骨转移全程管理的核心基石之一，其重要地位已获国内外指南的一致认可。以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂可通过抑制破骨细胞介导的骨吸收过程，有效降低SRE的发生风险。一项纳入乳腺癌骨转移患者的头对头Ⅲ期临床研究显示，地舒单抗可使患者首次SRE发生风险降低18%，首次及后续多次SRE的总风险降低约23%^[1]。三项Ⅲ期研究的汇总分析进一步证实，地舒单抗可将首次SRE的中位发生时间延长至27.7个月，较唑来膦酸组的19.5个月推迟8.2个月^[2]。针对国内人群的研究数据同样支持其优效性，2024年一项倾向评分匹配研究表明，地舒单抗组患者1年无SRE生存率达80.3%，显著高于唑来膦酸组的63.6%，且关节痛相关不良反应发生率更低^[3]。

从乳腺外科的临床视角出发，规范应用骨保护药物的意义不仅在于延缓骨相关事件的发生，更在于保障系统抗肿瘤治疗的连续性。SRE发生风险的降低，能够减少患者因骨事件被迫中断治疗的概率，使其更为完整地完成既定抗肿瘤方案。

影像学评估是乳腺癌骨转移全程管理的核心支撑体系，临床实践中应遵循“初筛 — 确诊 — 随访”的阶梯式分层管理路径。骨扫描（ECT）是临床常用的初筛手段，具备灵敏度高的优势，但特异度有限，难以区分成骨性与溶骨性病变，多用于骨痛、碱性磷酸酶升高等高危人群的初步排查。对于骨扫描结果异常或临床高度可疑骨转移的患者，CT骨窗是评估骨转移治疗疗效的常规影像学方法，在判断骨皮质破坏程度与骨骼稳定性方面具有不可替代的价值；MRI对骨髓浸润及脊髓压迫病变的识别灵敏度更高；PET/CT可同步评估骨病灶代谢活性与全身肿瘤负荷，但因检查成本较高，不作为常规随访手段。

临床诊疗中需重点关注骨伪进展的影像学鉴别。2025年发表的一项研究纳入23例治疗后出现新发成骨性病灶的转移性乳腺癌患者，分析结果显示骨伪进展的中位出现时间为治疗后1.73个月，从骨伪进展进展至真性疾病进展的中位时间长达14.27个月；骨伪进展阶段患者碱性磷酸酶（ALP）水平呈下降或稳定状态，真性进展时ALP水平则显著升高^[4]。该结果提示，对于仅出现新发成骨性病灶、无骨外病变进展且ALP水平稳定或下降的患者，不宜贸然更换现行有效系统治疗方案，应结合后续CT骨窗随访结果进行动态研判。

骨微环境与免疫系统的交互作用为骨保护治疗拓展了新的研究方向。2025年发表的一项研究揭示，骨转移病灶可通过破骨细胞分泌的骨桥蛋白（OPN）诱导全身性免疫抑制状态，进而降低骨外病灶对免疫检查点抑制剂的应答水平^[5]；靶向RANKL通路抑制破骨细胞生成，可有效恢复肿瘤对免疫治疗的敏感性。该发现提示，RANKL抑制剂地舒单抗的临床价值或不局限于骨保护，未来有望成为改善肿瘤免疫微环境、增强系统治疗应答的重要协同策略。目前该方向仍以转化研究为主，临床常规应用尚需更多前瞻性研究证据支持。

参考文献

1.Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
2.Lipton A, Fizazi K, Stopeck AT, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: combined analysis of three pivotal phase III trials. Eur J Cancer. 2012;48(16):3082-3092.
3. 黄香, 等. 地舒单抗对比唑来膦酸治疗乳腺癌骨转移的疗效和安全性:一项倾向评分匹配队列研究. 实用肿瘤杂志, 2024,39(6).
4.Xu T, Ma Y, Zhang L, et al. Determination and clinical features of bone pseudoprogression in metastatic breast cancer. Front Oncol. 2025 Sep 25;15:1643179.
5.Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107

责任编辑：肿瘤资讯-lcm
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

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