自体造血干细胞移植（ASCT）是多发性骨髓瘤（MM）适合移植患者的标准治疗组成部分，可改善无进展生存期及生活质量，但并非治愈性手段。移植后持续性胃肠道症状通常被归因于感染、药物相关毒性或疾病复发，而自身免疫性肠病如乳糜泻（celiac disease）则很少被考虑。乳糜泻是一种由膳食麸质在遗传易感个体中触发的慢性免疫介导性肠病，可导致小肠黏膜损伤、吸收不良及一系列胃肠道和全身症状。本文报道1例λ轻链型多发性骨髓瘤患者，在ASCT后4个月出现持续性腹泻及体重下降，最终经十二指肠活检确诊为Marsh 3A型乳糜泻，经严格无麸质饮食后症状迅速缓解。该病例提示，移植后免疫重建可能揭示既往亚临床的自身免疫性疾病，临床医生应对移植后胃肠道症状保持宽广的鉴别诊断思路。
病例介绍：患者基线特征、骨髓瘤诊疗经过及移植后消化道临床表现
患者，女性，53岁，因乏力、非刻意体重下降及骨痛就诊，并并发右前臂自发性骨折。既往无特殊病史。查体示面色苍白及右前臂局部肿胀。
实验室检查示：白细胞5×10⁹/L，血红蛋白9.7 g/dL，血小板340×10⁹/L；LDH 230 U/L，血清铁119 μg/dL，总铁结合力306 μg/dL，铁蛋白32 ng/mL；维生素B12 350 pg/mL；红细胞沉降率35 mm/h；血清肌酐0.6 mg/dL；校正血钙9.3 mg/dL。血清蛋白电泳未见单克隆峰。免疫球蛋白定量示IgG 957 mg/dL（正常700~1600 mg/dL），IgA 47 mg/dL（正常70~400 mg/dL），IgM 48 mg/dL（正常40~230 mg/dL）。β2微球蛋白升高至3.5 mg/L。血清游离轻链示κ 244 mg/L，λ 138 mg/L，κ/λ比值1.3。24小时尿蛋白升高至2180 mg（正常<150 mg/24h），尿免疫球蛋白中λ轻链升高。
骨髓穿刺示骨髓增生活跃（细胞容量80%），浆细胞占50%（图1）；骨髓活检确认浆细胞浸润50%。免疫组化示CD138阳性（60%）及λ轻链阳性，κ轻链阴性。未检测到细胞遗传学异常。PET-CT示多发溶骨性病变，标准化摄取值（SUV）为4~5。
治疗经过：乳糜泻的诊断确立与无麸质饮食治疗
患者接受4个周期硼替佐米、来那度胺和地塞米松（VRD）方案诱导治疗：硼替佐米1.3 mg/m²，第1、8、15、22天；来那度胺25 mg，每日1次，第1~21天；地塞米松40 mg，每周1次。唑来膦酸4 mg每月1次。由于叙利亚持续危机导致药物供应受限，治疗机构无法获得达雷妥尤单抗，因此未能采用含抗CD38的四联方案。诱导治疗后，血红蛋白升至11.8 g/dL，24小时尿蛋白降至94 mg，β2微球蛋白降至2.4 mg/L，患者达到完全缓解标准，但可测量残留病（MRD）为0.2%。
随后患者接受大剂量马法兰（200 mg/m²）预处理后行ASCT，回输CD34阳性细胞8×10⁶/kg。移植后即刻过程顺利，除轻度口腔黏膜炎外无感染记录。开始来那度胺10 mg每日1次维持治疗，并在随访期间持续使用。
移植后4个月，患者出现慢性腹泻（每日4次），1个月内体重下降4 kg。实验室检查示：血红蛋白11.1 g/dL，ESR 14 mm/h，肌酐0.8 mg/dL，校正血钙8.9 mg/dL，IgG 1600 mg/dL，IgA 184 mg/dL，IgM 74 mg/dL，κ 390 mg/L，λ 181 mg/L，κ/λ比值1.2。C反应蛋白0.5 mg/dL（正常范围内）。PET-CT示无活动性疾病证据。骨髓穿刺及活检示未见浆细胞，MRD不可检测。
鉴于胃肠道症状持续存在，行全面感染评估以排除常见移植后感染。巨细胞病毒（CMV）及EB病毒（EBV）PCR均为阴性，HIV血清学亦为阴性。移植前未行乳糜泻血清学检测，亦未行HLA-DQ2/DQ8分型。
上消化道内镜检查示十二指肠绒毛萎缩。活检组织病理学检查示符合乳糜泻特征，分类为Marsh 3A。免疫组化染色示上皮内CD3+及CD5+ T淋巴细胞轻度增多，同时伴大量CD138+浆细胞。轻链免疫染色κ及λ均为阴性（图2）。血清学检查示IgA抗组织转谷氨酰胺酶（IgA-tTG）抗体显著升高至>123 U/mL（参考范围<12 U/mL），支持乳糜泻诊断。
开始严格无麸质饮食后，患者临床症状迅速改善，2周内腹泻完全缓解，排便频率恢复正常。3个月后复查血清学示抗组织转谷氨酰胺酶IgA水平显著下降，支持饮食依从及黏膜恢复。营养指标包括铁、维生素D及血清白蛋白在适当补充后逐步改善。
鉴别诊断中曾考虑来那度胺相关腹泻，但由于存在十二指肠绒毛萎缩、乳糜泻血清学阳性，且无麸质饮食后临床症状迅速缓解，更支持乳糜泻为潜在病因。患者多发性骨髓瘤持续完全缓解，ASCT后24个月无疾病复发或移植相关并发症证据。
寻根溯源：ASCT后乳糜泻的发病机制、诊断标准及鉴别诊断
多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞肿瘤，以浆细胞克隆性增殖为特征，通常产生单克隆免疫球蛋白或游离轻链，可导致骨骼破坏、贫血、高钙血症及肾功能不全。本例患者经骨髓浆细胞占50%、溶骨性病变及游离轻链升高确诊。
适合移植患者的标准治疗包括含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及糖皮质激素的三联方案（如VRD）诱导治疗，随后行ASCT及维持治疗，最常用来那度胺。本例患者经VRD诱导及ASCT后达到完全缓解。
乳糜泻与多发性骨髓瘤共存较为罕见，但移植后免疫失调可能揭示潜伏或亚临床的自身免疫性疾病，包括乳糜泻。移植后胃肠道症状常被归因于感染、药物或疾病复发，可能延误自身免疫性病因的诊断。
本例患者移植前未行乳糜泻血清学及HLA-DQ2/DQ8分型，因此无法确定乳糜泻是在移植前已存在但未被识别，还是在移植后免疫重建过程中新发。文献中已有异基因骨髓移植传播乳糜泻的报道，也有自体骨髓移植后乳糜泻新发的个案报道，提示移植后免疫重建可能参与自身免疫耐受的打破。
在鉴别诊断方面，来那度胺相关腹泻是移植后维持治疗期间腹泻的常见原因，但该患者存在十二指肠绒毛萎缩、IgA-tTG显著升高及无麸质饮食后迅速缓解，这些证据更支持乳糜泻诊断。由于未进行来那度胺停药及再激发试验，无法完全排除来那度胺相关肠病，但综合临床过程，乳糜泻为最可能病因。
本病例的局限性包括：移植前乳糜泻血清学及HLA分型缺失，无法确定发病时序；未行来那度胺停药及再激发试验；随访时间有限。尽管如此，该病例仍具有重要临床意义：移植后持续性腹泻的鉴别诊断应纳入自身免疫性肠病，早期识别及饮食干预可迅速缓解症状，避免不必要的治疗中断及并发症。
小结
乳糜泻是ASCT后持续性腹泻的罕见但临床上重要的病因。移植后免疫重建可能揭示既往亚临床的自身免疫性疾病。临床医生应对移植后胃肠道症状保持宽广的鉴别诊断思路，因为早期识别和适当的饮食干预可导致症状迅速缓解，并防止不必要的治疗中断或并发症。
关于本例ASCT后乳糜泻的诊断，下列哪项说法最符合文献报道及本例特点？
A. 乳糜泻与多发性骨髓瘤共存极为常见，移植后腹泻应首先考虑此诊断
B. 来那度胺相关腹泻可通过停药后症状缓解而确诊，本例已行停药及再激发试验
C. 本例患者IgA-tTG>123 U/mL，结合十二指肠绒毛萎缩（Marsh 3A），支持乳糜泻诊断
D. 移植前HLA-DQ2/DQ8分型阳性可确诊乳糜泻，本例已行该检测
上一期《【寻根溯源】二次自体干细胞移植后反复发热：究竟是感染，还是植入综合征？》的答案为B。
Musleh M, Alhamadeh Alswij M, Alhusein Q. Celiac disease emerging after ASCT in multiple myeloma: a rare diagnostic challenge. Case Reports in Hematology. 2026;2026:3872159.
排版编辑：Mathilda
苏公网安备32059002004080号
