编译作者：王强
胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道中最常见的原发性间质肿瘤，多发生于胃及小肠。其治疗方案与疾病分期密切相关。对于原发灶可切除的GIST而言，手术是主要选择。但即使是完全切除，对于高复发风险而未行辅助治疗患者来说，5年内出现复发和/或转移的几率也高于50%。
原发肿瘤切除后，用酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼进行辅助治疗，可预防复发风险高危组患者的复发并改善其无复发生存（RFS）。那么问题来了：
哪些患者属于高危组？如何判断？
1998年之前，还没有专门针对GIST复发风险的评估标准，多采取普通间质肿瘤和/或平滑肌瘤的相关指南。2002年美国国立卫生研究院（NIH）提出了根据肿瘤大小及核分裂数进行复发风险评估的共识分类。
此后，美国军队病理研究所（AFIP）则提出了加入肿瘤部位的风险评估方案。2008年原始NIH方案进行了修订，也就是现在临床医生广为使用的修订版NIH共识标准，该标准纳入了肿瘤位置以及术中肿瘤有无破裂。2009年，Gold等人还提出了一个纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）公式来计算GIST的复发风险。
评估方案如此多，因此有研究指出临床医师使用上述不同的方案（当然，修订版NIH共识标准应用最广泛）评估出的GIST复发风险会有差异，并且还有人会参考其他因素，比如有无特异性c-KIT突变。因此目前需更好的理解临床医师实际工作中如何评估GIST的复发风险、其准确性如何、评估结果对治疗决策以及长期预后的影响如何。
加拿大的Guérin等对此进行了研究，相关文章在线发表于2015年7月的JAMA Oncology，现为大家介绍如下。
研究细节
该研究中，患者的纳入标准有：曾被诊断过原发灶可切除的c-KIT阳性GIST；2010年1月1日（含）之后做了肿瘤切除手术为主的治疗；肿瘤切除时年满18岁；原发肿瘤切除前未进行过酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼或舒尼替尼）治疗；原发肿瘤切除前或切除时无肿瘤转移的证据，且原发肿瘤切除后肿瘤无明显残余。
经过相关计算，该研究需纳入的GIST复发风险高危患者数量至少为477例，作者选择纳入500例作为研究终点。通过向美国肿瘤学会12500多名医师发送电子邮件的方式邀请他们参与该研究以确保入选该研究医师的代表性，每位纳入该研究的医师应从其临床实践中提供不多于10例的合规病历，直至达到所需500例病例则不再邀请。
该研究中，收集了参与研究医师的资料、患者一般资料、GIST原发灶相关信息、辅助治疗信息、随访信息以及医师对该患者肿瘤原发灶切除后复发风险的评估信息等。然后根据修订版NIH共识标准对患者的复发风险再次进行了评估。
将患者病历中记录的术后复发风险评估结果与再次评估结果进行比较，据此分为三组：被低估组、符合组、被高估组。为比较风险评估结果对其他因素的影响，将患者分为两组：复发风险被低估组、未被低估组（符合或高估）。
评估风险低估对医师治疗方案的影响时，根据患者的辅助治疗方案而分为：未行辅助治疗、辅助治疗1年以下、1年、1-3年、3年或以上。复发率方面则分别记录了1年、2年、3年时的资料并根据是否接受辅助治疗而进行了比较。
研究结果
研究纳入了109位医师，遍布全美，地域广泛；且大部分都是经验丰富的肿瘤科医师，5-10年工作者占32%，10年以上者占56%。大部分为私人执业者，每一位医师最近10年内治疗GIST的病例中位数为30例。
该研究分析了506例患者，男性稍多于女性，中位年龄59岁，中位随访时间15个月，手术日期与诊断为GIST日期之间间隔的中位时间为12天；大部分患者的Charlson合并症指数为3-5分。
涉及风险评估的指标中，42.3%的患者为胃部GIST，大部分患者镜下切缘无肿瘤残余；17.0%的患者肿瘤≤2cm，31.4%为3-5cm，35.0%为6-10cm，16.6%＞10cm；50个高倍视野核分裂方面，不多于5个者为31.8%，5-10个者为38.5%，10个以上者为29.6%。大部分患者术中肿瘤无破裂。
根据修订版NIH共识标准，复发风险高危组为65.8%，中间组为8.7%，低危组为10.5%，极低危组为15.0%。据此与患者病历资料对比，风险被低估的有190例（37.5%）、符合者270例（53.4%）、被高估者46例（9.1%）。二者的一致性水平中等。
复发风险是否被低估，与患者的年龄、性别、种族、Charlson合并症指数、诊断及切除间的时间间隔、切除术的方式方面无显著差异，术中破裂的比例也近似。复发风险被低估者，肿瘤位于胃部的比例稍低、肿瘤大小为6-10cm者更多、50个高倍视野中核分裂6-10个的更多见。
根据修订版NIH标准，低危组患者复发风险是否被低估对预期辅助治疗的持续时间无影响；中危组患者中，被低估者未进行辅助治疗的比例更大；高危组患者中，被低估者进行3年或更长时间辅助治疗的患者更少，而更多的采取了1-3年的辅助治疗或根本未进行辅助治疗。
高危组患者的预期辅助治疗时间与无复发生存方面，满足分析条件的仅有333例；随访期间58例复发或死亡，具体为：167例进行了3年或更长时间辅助治疗患者中有15例，157例辅助治疗不足3年的患者中有43例。
预期辅助治疗不足3年的高危组患者无复发生存时间要显著较短。3年随访结束后，复发风险被低估的高危组患者无复发生存率为38.8%，未被低估者无复发生存率为71.2%。经调整相关因素后，预期辅助治疗3年以上者相对不足3年者来说，复发和/或死亡优势比显著降低。
修订版NIH标准、AFIP标准和MSKCC公式之间比较，结果表明三者之间的一致性较好：441例患者的风险评估结果是一致的，其中302例一致性判为高危组；这302例患者中，仅有52.6%被其主治医生判定为了高危组。
研究结果表明，1/3以上手术切除的胃肠道间质瘤患者的复发风险可能被低估，最常被低估的多为肿瘤大小居中、核分裂数居中、非胃部GIST的高危组患者。
高危组患者中如果复发风险被低估，那么相比未被低估来说，更可能采取3年以下辅助治疗。预期辅助治疗不足3年，与患者的无复发生存降低有关。这些结果均说明，还需在GIST风险评估及降低复发风险方面对医师进一步进行培训。
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