肺癌是我国疾病负担最为沉重的恶性肿瘤，发病与死亡人数长期高居恶性肿瘤之首。近年来，随着早期筛查的普及以及靶向治疗、免疫治疗等创新疗法的不断突破，肺癌患者的生存期显著延长，疾病管理正逐步迈入长生存时代。然而，生存延长的同时，骨转移所带来的多重挑战日益凸显，骨转移不仅影响患者生活质量，更成为影响远期预后的重要因素。与此同时，规范化理念从指南文本走向临床实践仍有“最后一公里”的距离，不同层级医疗机构间的诊疗同质化水平亟待提升，多学科协作下的全程管理模式亦在探索中日臻完善。如何以更规范的诊疗路径、更高效的协作机制守护肺癌骨转移患者的生存获益，是当前临床实践中的重要命题。基于此，【肿瘤资讯】特邀三二〇一医院田姗教授，围绕肺癌骨转移的规范化诊疗与全程管理分享临床经验与前沿思考，以期为临床实践提供参考与启示。
三二〇一医院肿瘤内四科主任
主任医师 硕士研究生导师
陕西省老年学会肿瘤中西医融合专委会副主任委员
陕西省中西医结合学会肿瘤综合治疗专委会副主任委员
汉中市医学会乳腺甲状腺疾病专委会副主任委员
汉中市中医学会肿瘤癌痛专委会主任委员
陕西省抗癌协会肿瘤化疗专委会常务委员
陕西省抗癌协会口腔颌面肿瘤专业委员会常务委员
陕西省抗癌协会肿瘤癌痛治疗专业委员会常务委员
陕西省中医药学会肿瘤专业委员会常务委员
陕西省保健协会肿瘤多学科协作诊疗专委会常务委员
陕西省抗癌协会肿瘤微创治疗专委会常务委员
中国通用医疗肿瘤学专委会委员兼秘书长
规范化诊疗现状审视：从指南走向基层的四大抓手
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，随着靶向治疗、免疫治疗等新型疗法的不断发展和广泛应用，患者的生存期得到显著延长，但疾病进展和远处转移仍是临床面临的重大挑战。您如何看待当前肺癌规范化诊疗的现状？在推动规范化理念从指南走向基层临床实践的过程中，哪些环节最值得关注？
田姗教授：肺癌是我国疾病负担最重的恶性肿瘤，2022年全国肺癌新发病例约106.06万例，死亡病例约73.33万例，均居恶性肿瘤首位[1]。在这样的基本盘下，规范化诊疗水平直接决定了人群层面的疗效上限。
近年来，肺癌诊疗的整体面貌已经发生深刻变化。诊断端，低剂量螺旋CT筛查的推广应用让早期诊断比例持续提升，分子分型已成为晚期患者治疗决策的常规起点；治疗端，靶向药物的多代迭代让驱动基因阳性患者的生存期不断刷新，免疫检查点抑制剂从后线走向一线，重塑了驱动基因阴性患者的治疗格局，曾经缺乏有效手段的小细胞肺癌也迎来了生存突破。可以说，肺癌诊疗已整体迈入精准化、慢病化的长生存时代。
但必须清醒看到，规范化理念从指南文本走向临床实践，中间还有不小的距离。最突出的问题是诊疗同质化不足，不同层级医院在基因检测可及性、靶向和免疫药物的规范使用、不良反应管理等方面差距明显，部分基层患者未能享受到与指南同步的标准治疗；其次是全程管理意识的断层，随着生存期延长，骨转移等远处转移问题日益凸显。骨骼是肺癌最常见的转移部位之一，约2/3的骨转移在肺癌诊断时即已发生，我国大样本流行病学调查显示20%-30%的晚期肺癌患者初诊就存在骨转移，长期治疗后骨转移发生率还会升高[2]。近期研究也提示骨转移可能并非既往临床认知的局部问题，骨转移可能会削弱靶向、免疫等全身治疗的疗效，仍是明确的预后不良因素，理应纳入规范化诊疗的核心版图。令人欣慰的是，骨转移诊疗的标准化建设近年明显提速，2025版肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识从筛查、诊断、治疗到随访给出了全流程的路径化推荐[3]，为各级医院提供了统一参照。2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌、小细胞肺癌诊疗指南也在更新中重点强调了骨转移的规范化诊疗。强调肺癌骨转移治疗应以系统治疗、骨靶向治疗为基石，个体化应用局部治疗为患者带来全面获益，其中骨靶向药物的应用不以骨转移的症状分层，此外，指南和共识均鼓励多学科模式用于肺癌骨转移的全程管理。
在推动指南落地的环节中，有四个抓手最值得投入。第一是指南宣讲的常态化，让每一次重要更新都能通过学术巡讲和继续教育及时传递到基层；第二是质量控制体系，以基因检测率、骨转移筛查率、骨靶向药物规范使用率等可量化指标为抓手，使临床实践规范落地；第三是MDT建设，通过区域中心牵头、远程会诊下沉，让基层患者也能获得多学科的综合判断；第四是分级诊疗与双向转诊的顺畅衔接，让患者在最合适的机构接受最合适的治疗。这些环节打通了，规范化才算真正从纸面走进病房，落实到基层。
双基石整合策略：骨靶向药物确诊即启、局部治疗精准补充
骨骼是肺癌最常见的转移部位之一，骨转移及其引发的骨相关事件（SREs）严重影响患者的生活质量和远期预后。在临床实践中，对于确诊骨转移的肺癌患者，系统治疗、骨靶向药物及局部干预如何有机整合？
田姗教授：确诊骨转移之后，任何单一手段都无法解决所有问题。正如2026版CSCO 非小细胞肺癌与小细胞肺癌诊疗指南更新中明确的。临床真正需要的是以系统治疗和骨靶向药物为双基石、局部治疗精准补充的多学科、个体化的整合策略，而且骨靶向药物的启动时机应在确诊之时，而不是等症状出现再被动干预。
骨靶向药物尽早启动的必要性，源于骨转移直接而沉重的危害。肺癌骨转移患者的骨相关事件（SRE）发生率高达53.4%，如不积极治疗，中位生存时间仅约10个月[4]。SRE包括病理性骨折、脊髓压迫、需要骨放疗或骨手术。更值得关注的是，骨转移病灶并非只影响骨骼本身：骨转移微环境中RANK-RANKL信号通路过度活化，破骨细胞分泌的骨桥蛋白（OPN）等介质会造成系统性免疫抑制，削弱免疫检查点抑制剂的全身疗效[5]。越来越多证据显示，当前的系统治疗对骨转移的疗效依然不佳。对于存在骨转移的患者，只做系统治疗是远远不够的，联合骨靶向药物进行更强化的骨转移全程管理是必要的，应该把肺癌骨转移作为一个独立的临床问题来对待。
地舒单抗作为靶向核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的全人源单克隆抗体，从信号通路源头抑制破骨细胞的分化与活化，阻断骨破坏进程。Ⅲ期临床研究证实，地舒单抗可显著延迟首次SRE发生时间，并降低多次SRE发生风险[6]。规范的用法是每4周皮下注射120 mg，确诊即用，长期坚持，不因病情稳定而随意停药[2]。除了骨骼保护，地舒单抗还展现出独特的免疫协同价值。通过阻断骨转移RANKL恶性循环、减少OPN释放，地舒单抗有望逆转骨转移患者全身性的免疫抑制状态，恢复免疫应答，与免疫治疗形成合力。真实世界研究显示，免疫治疗与地舒单抗的联合暴露时间与更高的客观缓解率和更长的总生存相关[7] [8]。
局部治疗则是精准补充的角色。对于承重骨、脊柱等存在骨折或脊髓压迫风险的病灶，放疗、消融、骨水泥成形等微创手段和外科手术各有明确适应证，关键在于由多学科团队评估风险、把握时机。对于无症状的广泛骨转移，不应以局部干预替代系统化管理；合并癌痛的患者，则按规范化镇痛原则纳入综合照护体系。
这样的整合思路已经写进了最新指南。2026年CSCO非小细胞肺癌指南和小细胞肺癌指南同步对骨转移治疗进行了系统性更新：前者首次设立骨转移独立章节，强调骨靶向药物的应用不再局限于孤立性骨转移，而是覆盖所有骨转移的全程管理；后者首次明确骨转移治疗不应以症状为分水岭，确立了以系统治疗、骨靶向治疗为基石的全程管理模式[9,10]。这标志着我国肺癌骨转移诊疗从“被动对症管理”正式迈向“主动全程管理”。
MDT协同优化：学科优势整合与全流程无缝衔接
从更长远的全程管理视角来看，肺癌骨转移患者的管理涉及肿瘤内科、放疗科、骨科、影像科等多个学科的紧密协作。您长期参与肿瘤多学科协作诊疗工作，在MDT框架下，如何进一步优化各学科的优势协同与流程衔接？
田姗教授：肺癌骨转移的全程管理横跨筛查、诊断、治疗、随访整个链条，靠任何一个学科单打独斗都做不完整。MDT不是一种可选的形式，而是规范化能否真正落地的组织保障。
在MDT框架下，每个学科都有不可替代的位置：肿瘤内科负责统筹系统治疗和骨靶向药物的规范实施，是全程管理的中枢；放疗科在承重骨病灶巩固、脊髓压迫预防等关键局部干预中发挥核心作用；骨科为病理性骨折风险评估和脊柱稳定性重建提供决策支撑；影像科和核医学科通过CT、MRI、骨扫描、PET/CT等手段实现骨转移的精准检出、负荷评估与疗效监测，是筛查和随访环节的“眼睛”；口腔颌面外科在骨靶向药物启动前的基线口腔评估和颌骨坏死风险管理中作用越来越重要，规范的前置评估和口腔护理能有效降低用药期间的风险；疼痛科、心理科和护理团队则在症状管理、心理支持和长期随访中守护着患者的生活质量。
学科齐备只是前提，流程衔接才是MDT真正发挥价值的地方。临床上最常见的问题是骨转移评估游离于肺癌常规诊疗流程之外，等到出现明显骨事件才想起请会诊。更理想的做法是把骨转移管理嵌入诊疗全流程：初诊肺癌时即评估骨转移风险并对高危人群常规筛查；确诊骨转移后由MDT制定个体化综合方案；治疗期间按计划随访影像和骨代谢指标；一旦发现SRE风险信号即快速转诊至对应学科。2025版专家共识已经给出了这样一条覆盖筛查、诊断、治疗、随访的标准化路径[3]，但由于不同层级医院的协作模式确实存在差异，各中心可以在此基础上结合自身实际固化流程。
展望未来，精准分层管理和数字化工具值得期待。基于骨转移负荷、分子分型和生物标志物的个体化策略会让治疗更加有的放矢，人工智能辅助的影像识别和随访管理平台则能把筛查和随访做得更早、更密。期待在MDT协作的驱动下，每一位肺癌骨转移患者都能获得更有质量、更有尊严的长生存。
[1] Han B, et al, Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):47-53.
[2] 支修益, 等, 中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版). 中国胸心血管外科临床杂志. 2024;31(5):643-653.
[3] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会, 等, 肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识(2025版). 中华肿瘤杂志. 2025;47(12):1152-1165.
[4] Hong S, et al, Bone metastasis and skeletal-related events in patients with solid cancer: A Korean nationwide health insurance database study. PLoS One. 2020;15(7):e0234927.
[5] Cheng JN, et al, Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9.
[6] Henry DH, et al, Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol. 2011;29(9):1125-1132.
[7] Liede A, et al, An observational study of concomitant immunotherapies and denosumab in patients with advanced melanoma or lung cancer. Oncoimmunology. 2018;7(12):e1480301.
[8] Cao Y, et al, Does denosumab offer survival benefits? -Our experience with denosumab in metastatic non-small cell lung cancer patients treated with immune-checkpoint inhibitors. J Thorac Dis. 2021;13(8):4668-4677.
[9] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2026. 北京: 人民卫生出版社, 2026.
[10] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)小细胞肺癌诊疗指南2026. 北京: 人民卫生出版社, 2026.
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