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蔡婧教授：肺癌骨转移综合管理新实践，精准放疗与骨靶向治疗协同应用

09月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤，其发生骨转移的风险较高。骨相关事件（SREs）的出现常使患者面临病理性骨折、脊髓压迫等严重并发症，显著影响其临床预后与生活质量。近年来，随着精准放疗技术的演进与骨靶向药物的广泛应用，肺癌骨转移的临床管理模式正在经历深刻的变革。在此背景下，【肿瘤资讯】特别邀请了南昌大学第二附属医院蔡婧教授，就肺癌骨转移的综合治疗策略、精准放疗与地舒单抗的联合应用机制，以及骨保护药物的不良反应规范化管理等核心问题展开深入探讨与专业解析。

蔡婧

副主任医师，副教授，硕士生导师

日本长崎大学访问学者
中国抗癌协会第一届多学科诊疗专业委员会委员
中国肿瘤放射治疗联盟第一届放射免疫工作委员会江西分会常务委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
中国初级卫生保健基金会少见罕见突变肿瘤专业委员会委员
江西省医学会放射肿瘤学分会委员
江西省医师协会放射肿瘤治疗医师分会常务委员
江西省研究型医院肺部肿瘤分会委员
江西省研究型医院学会肺部肿瘤学分会青年委员会副主任委员
江西省中西医结合学会肿瘤专业委员会青年委员
主持国家自然科学基金课题1项，江西省主要学科学术和技术带头人培养计划--青年人才项目1项，江西自然科学基金2项，江西省教育厅一般项目2项，江西省卫生厅项目3项。第一及通讯作者发表SCI论文13篇，国家核心期刊论文7篇

“确诊即干预”理念引领，多学科协作重塑骨转移治疗格局

肺癌极易发生骨转移，严重影响患者的生存质量。在当前的临床实践中，对于确诊肺癌骨转移的患者，您在整体治疗策略和介入时机上有着怎样的考量？

蔡婧教授：骨转移是肺癌最常见的远处转移部位之一，临床上大约有30%至40%的晚期肺癌患者会发生骨转移。在当前的临床实践中，对于肺癌骨转移的整体治疗策略和介入时机，最核心的考量可以概括为“确诊即干预”的理念以及“多学科综合治疗（MDT）”的模式。

首先，应当遵循“确诊即干预”的原则。过去，有些观点认为只有当患者出现明显症状时才需要进行骨转移的专项治疗，但这往往已经错失了最佳干预时机。一旦确诊发生骨转移，无论患者是否已经出现明显症状，一旦确诊骨转移，应当立刻启动全身系统性治疗与局部治疗。

其次，必须明确骨转移治疗的核心目标是延缓或预防“骨相关事件（SREs）”的发生。SREs主要包括病理性骨折、脊髓压迫、以及因骨破坏而不得不接受的骨放疗或骨科手术等。这些事件一旦发生，不仅会导致患者活动能力受限甚至长期卧床，还会大大增加继发感染和血栓的风险，从而严重影响患者的生活质量和整体预后。因此，将干预前移，防患于未然，是延长患者高质量生存的关键。

最后，肺癌骨转移的治疗早已告别了单打独斗的时代，需要依托多学科综合治疗（MDT）模式。在以全身抗肿瘤系统性治疗（如靶向治疗、免疫治疗、化疗等）为基石的前提下，精准放疗与地舒单抗或双膦酸盐等骨保护药物的联合使用，构成了当前抗击肺癌骨转移的现代治疗新格局。这种“全身+局部+骨保护”三管齐下的策略，才能为患者争取最大的生存获益。

精准放疗联合地舒单抗，局部与全身实现双重获益

针对肺癌骨转移，精准放疗如何与以地舒单抗为代表的骨靶向药物发挥协同作用，以更好地实现对骨转移灶的综合控制？

蔡婧教授：精准放疗与骨靶向药物在肺癌骨转移管理中承担着不同但互补协同的角色。一方面，精准放疗是骨转移局部治疗的重要手段。随着立体定向放疗（SBRT）等技术的发展，放疗不仅能够有效缓解骨痛，还可提高局部控制率，在脊髓压迫、高危骨折风险病灶及寡转移病灶管理中发挥重要作用。对于部分结构不稳定或症状明显的骨转移患者，放疗往往是多学科治疗中的关键组成部分。

另一方面，以地舒单抗为代表的骨靶向药物提供了重要的全身保护。骨转移的进展不仅仅是肿瘤细胞分裂的结果，更源于肿瘤细胞与破骨细胞之间形成的“恶性循环”——肿瘤细胞分泌因子激活成骨细胞产生大量RANKL，进而异常激活破骨细胞造成骨质破坏，而骨质破坏过程中释放的生长因子又反过来滋养肿瘤细胞¹。地舒单抗作为一种靶向RANKL的全人源单克隆抗体，能够特异性地结合RANKL，从源头上阻断这一恶性循环，强效抑制破骨细胞的形成、功能和存活。这不仅系统性地改善了全身的骨微环境，还能全面抑制骨破坏。精准放疗的局部控制与地舒单抗的全身微环境调节联合，不仅能更好地控制已有的转移病灶，更能有效推迟乃至预防全身骨骼发生新发骨相关事件（SREs）的风险。另外，多项回顾性研究发现，对于接受免疫治疗的肺癌骨转移患者，单纯加用姑息性骨放疗，并未能显著提升患者的客观缓解率²。这可能源于放疗导致破骨细胞过度活跃、骨桥蛋白（OPN）大量释放，OPN进一步导致全身骨外病灶产生免疫抑制效应，进而削弱免疫治疗疗效³。基础研究提示，RANKL-RANK通路可能参与骨转移相关免疫抑制微环境的形成，RANKL抑制剂有望成为改善骨转移患者免疫治疗获益的重要研究方向。作为上游的RANKL抑制剂，地舒单抗能够全面、强效地抑制破骨细胞活化，从分子源头上直接阻断OPN的大量分泌，改变免疫抑制微环境，使得骨转移不再影响免疫治疗疗效。因此，“精准放疗+地舒单抗+免疫治疗”可以通过多方面的协同增效改善患者获益，为肺癌骨转移患者的综合治疗提供了值得进一步探索的联合治疗思路。

规范监测与风险防控，提升骨保护治疗长期管理水平

在肺癌骨转移的长期全程管理中，联合治疗的安全性同样备受关注。为了让患者更安心地接受长期规范治疗，我们在临床应用中，对于骨保护药物不良反应管理方面有哪些经验和建议？

蔡婧教授：安全性是保证患者能够坚持长期规范化治疗的基石。在长期的临床治疗中，不管是使用地舒单抗还是传统的双膦酸盐，我们都必须树立明确的管理范畴意识，高度重视并规范化骨保护药物的不良反应管理。只有管得好，患者才能用得安心。

首先是常规的生化监测与低钙血症预防。在精准放疗与骨保护药物联合的长期治疗过程中，由于骨吸收被抑制，血液中的钙向骨骼沉积，容易引发低钙血症。因此，需要常规监测患者的血钙水平。按照国内外指南及共识建议，在启动骨靶向治疗前应评估血钙、维生素D水平及肾功能状态，并纠正既往存在的低钙血症；治疗期间应根据临床情况进行动态监测。在治疗期间，建议患者遵医嘱每天适量补充钙剂和维生素D，这是预防低钙血症最基础也是最有效的手段。

其次，口腔健康管理是重中之重。下颌骨坏死（ONJ）是使用各类骨保护药物时需要关注的潜在不良反应，尽管整体发生率不高，但发生后会影响患者的生活质量。临床的经验是“预防远大于治疗”：在启动骨保护药物治疗前，建议患者先进行全面的口腔检查，若有需要拔牙等侵入性牙科治疗，应在伤口愈合后再开始使用骨保护药物。在整个长期的治疗期间，患者也要保持良好的口腔卫生习惯，定期进行口腔随访，应避免在接受骨保护药物治疗期间进行拔牙及颌骨创伤性操作等。

总而言之，只要我们做好了用药前的充分评估、用药期间的严密监测以及对重点风险的有效预防，骨保护药物与精准放疗联合应用的安全性是完全可控的。规范的不良反应管理能够最大程度地保障长期的治疗依从性与患者的生活质量，让患者真正实现高质量的长期生存。

参考文献

1. Macedo F, Ladeira K, Pinho F, et al. Bone Metastases: An Overview. Oncol Rev. 2017;11(1):321. doi:10.4081/oncol.2017.321
2. Dong H, Lan A, Gao J, et al. Prognostic significance of bone metastasis and clinical value of bone radiotherapy in metastatic non-small cell lung cancer receiving PD-1/PD-L1 inhibitors: results from a multicenter, prospective, observational study. Transl Lung Cancer Res. 2024;13(10):2603-2616. doi:10.21037/tlcr-24-441
3. Cheng JN, Jin Z, Su C, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9. doi:10.1016/j.ccell.2025.03.036

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