转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）是前列腺癌病程的终末阶段，超过九成的mCRPC患者存在骨骼受累，而骨相关事件（SRE）的发生将进一步增加死亡风险并严重损害患者生活质量。随着PEACE-3研究骨靶向治疗数据的全面公布以及《CSCO前列腺癌诊疗指南（2026版）》骨转移内容的重大更新，mCRPC骨靶向治疗正经历从"可选"到"必须"、从"被动应对"到"主动管理"的范式转变。基于此，【肿瘤资讯】特邀四川大学华西医院魏强教授、曾浩教授及刘振华教授展开圆桌讨论，深入解读最新循证证据与指南更新，探讨mCRPC骨靶向药物规范化治疗的落地路径，以期为临床实践提供参考与启示。
四川大学华西医院泌尿系统疾病中心主任、泌尿外科学科主任、泌尿外科研究所所长
四川省肾病与泌尿系统疾病临床研究中心主任
中央干保委会诊专家
中华医学会泌尿外科学分会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌、肾癌专委会副主任委员
中国抗癌协会男生殖肿瘤专委会副主任委员
获吴阶平泌尿外科医学奖、“天府万人计划-天府名医”
中华泌尿外科杂志副总编辑、中华医学杂志英文版及中华外科杂志编委
四川大学华西医院泌尿外科
中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员兼副秘书长
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤整合康复专委会副主任委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会少见肾癌协作组组长
中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会委员
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会 委员兼副秘书长/青年委员会副主任委员
CSCO前列腺癌/CSCO尿路上皮癌/CSCO肾癌专家委员会委员
国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员
四川省泌尿外科专委会常务委员
四川省肿瘤（精准治疗）学会泌尿生殖肿瘤专委会主任委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会副主任委员
成都市医学会泌尿外科专委会候任主任委员
成都市抗癌协会前列腺癌专委会主任委员
2019/2022版/2024版 CUA前列腺癌指南编写组编委/秘书
2021-2025版 CSCO尿路上皮癌指南/前列腺癌/肾癌编写组编委
四川省“卫生健康英才计划”首席专家
第15批四川省学术和技术带头人
先后主持国家自然科学基金项目7项，以第一或通讯作者在JAMA Oncol, Nature Commun, Cancer Res，Clin Cancer Res, Genome Med, BMC Med, Modern Pathol, J Urol, The FASEB Journal, Neoplasia, Oncologists, The Prostate, BJUI等国际知名杂志发表论著超120篇
四川大学华西医院泌尿外科
中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员
中华医学会泌尿外科分会肾癌研究协作组委员
中国医师协会男科与性医学医师分会男性生殖器肿瘤学组副组长
中国医师协会泌尿外科分会机器人学组委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会少见类型肾癌协作组秘书长
四川省医学会泌尿外科分会青委会副主任委员
四川省医师协会医学机器人和人工智能分会常务委员
四川省肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会委员
四川省老年医学会泌尿外科专委会委员
成都市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤委员会候任主任委员
观念滞后：mCRPC骨转移临床管理的三大挑战
刘振华教授：魏教授您好，能否请您先谈谈，目前我们在mCRPC骨转移患者的临床管理中，面临着哪些亟待解决的观念误区或挑战？
魏强教授：目前国内mCRPC骨转移临床管理中面临的首要挑战是"被动经验性用药"理念根深蒂固。《中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）》调研显示，仅50.3%的骨转移患者接受了骨靶向药物治疗，多数临床医师仅在患者出现骨痛时才考虑干预[1]。然而，大量循证证据表明，骨转移患者的骨相关事件（SRE）风险与是否骨痛并无关联。在对未使用骨靶向药物患者的回顾性分析中，24个月内基线无疼痛者与有疼痛者发生骨并发症的比例均接近50%[2]。这一数据充分说明，仅凭症状驱动用药将导致大量患者错失最佳干预时机。
其次是治疗目标的认知偏差。部分临床医师将骨靶向治疗等同于疼痛管理，偏离了骨转移管理的核心目标，即预防和延缓SRE的发生。SRE包括病理性骨折、脊髓压迫、骨手术及骨放疗等，一旦发生不仅严重影响患者生活质量，还可能导致治疗中断、功能状态下降及生存获益受损。蓝皮书骨科调研数据显示，约半数接受骨手术的骨转移患者属于寡骨转移或非承重骨转移人群，但由于治疗目标偏差，这些患者未及时获得骨靶向治疗[1]。
指南推荐与临床实践之间的差距同样显著。尽管国内外权威共识指南均一致推荐mCRPC患者确诊骨转移后，无论有无症状均应启动骨靶向药物治疗，但蓝皮书显示仍有20.1%的医师在患者发生SRE后才开始用药，74.9%在出现骨痛后才启用[1]。这反映了指南共识和临床实践之间的巨大鸿沟。
总之，我们亟需推动mCRPC骨转移诊疗理念从"症状驱动的晚期干预"向"确诊即用的早期主动预防"转变，使骨转移管理真正成为前列腺癌全程管理的关键环节。
指南引领：2026版CSCO指南确立骨靶向药物的核心地位
刘振华教授：确实，观念的转变需要指南的引领。曾教授，今年刚刚发布的《CSCO前列腺癌诊疗指南（2026版）》在骨转移管理方面进行了重要更新。针对mCRPC骨转移患者的治疗，新版指南给出了怎样明确的规范指导路径？
曾浩教授：2026版《CSCO前列腺癌诊疗指南》[3]首先明确了mCRPC骨健康管理的治疗目标为"预防及治疗SRE，改善患者整体疗效和预后"。聚焦这一目标，新版指南新增注释特别强调规范的骨靶向药物的使用可以有效减低或延缓SRE的发生，改善mCRPC患者的生活质量，并进一步达到延长生存时间的目的。在此基础上，新版指南新增多项循证证据，将骨靶向药物在mCRPC骨转移患者中的应用定位从"局部症状控制"升级为"实现全身肿瘤控制、延长患者生存期"。
值得关注的是，此次指南更新更加明确强调以地舒单抗为代表的骨靶向药物在mCRPC骨转移患者的规范化应用。早在2011年，III期临床研究结果就显示，相较于双膦酸盐，地舒单抗可显著延迟mCRPC患者首次SRE发生时间（中位延迟约3.6个月，P=0.008），平均SRE事件数减少18%[4]。因此，地舒单抗作为靶向RANKL的全人源单克隆抗体，被CSCO指南确立为mCRPC骨转移全程管理的Ⅰ级推荐，并且从临床实践来看，地舒单抗使用便捷且疗效也十分可观。此次指南更新明确要求即使mCRPC患者无症状，只要确认骨转移就应及时启动地舒单抗治疗，建议每4周皮下注射120mg，并贯穿治疗全程。
此外，多项研究也证实，骨靶向药物在mCRPC骨转移患者的综合治疗策略中发挥关键作用，不仅可降低SREs的发生，还可使全身治疗发挥更好的疗效。COU-AA-302研究事后分析表明，在阿比特龙±泼尼松基础上联合骨靶向药物可显著降低患者25%的死亡风险（HR=0.75，P=0.01）并延迟阿片药物使用时间和至ECOG恶化时间[5]。PEACE-3研究则进一步揭示了骨靶向治疗在延长患者总生存期（OS）方面的深远价值。该研究显示，恩扎卢胺联合镭-223在同期规范使用骨靶向药物（地舒单抗）的情况下，患者中位OS可达近72个月；而在前期未同期使用骨靶向药物时，两药联合的中位OS仅约31个月[6]。这一鲜明对比充分说明，以地舒单抗为代表的骨靶向治疗药物，对于mCRPC阶段整体治疗性用药的完成度、药物暴露的强度，以及最终从药物当中获得生存时间和生存质量的保障是非常重要的。
因此，为了更好地制定和执行针对mCRPC患者的治疗目的和治疗策略，对于明确骨转移的患者，要同期地、规范化地使用骨靶向药物来完成整个全程治疗和管理。
PEACE-3启示：规范骨靶向治疗是最大化骨转移患者获益的必要前提
刘振华教授：指南的强推荐离不开高质量循证证据的支撑。魏教授，我们知道PEACE-3研究的研究设计将骨靶向药物作为必要选择。从该研究的结果来看，规范应用骨靶向药物对于mCRPC患者究竟有着怎样的价值？
魏强教授：PEACE-3研究是理解骨靶向药物在mCRPC中核心价值的关键研究[6]。PEACE-3是一项随机多中心开放标签III期试验，既往曾在2024 ESMO、2025 EAU及2025 Ann Oncol等公布数据，证实与恩扎卢胺单药相比，恩扎卢胺联合镭-223一线治疗mCRPC显示出影像学无进展生存期（rPFS）的显著改善。
正如刚才曾浩教授强调的，在镭-223联合治疗的过程中，我们要特别关注mCRPC患者的骨健康管理。此前，一项名为ERA-223的研究结果显示，镭-223与阿比特龙联合泼尼松（AAP）组合相比AAP+安慰剂组发生死亡率和骨折率更高，最终导致试验提前终止。事后分析发现，该试验中大部分患者（约60%）没有同时使用骨靶向药物[7]。正是吸取了这一教训，PEACE-3研究在进行到一定阶段后，强制要求所有入组患者必须同时接受骨靶向药物治疗，也正是这一"强制性"设计，揭示了骨靶向治疗在延长患者生存方面的关键价值。
强制使用骨靶向药物后，骨折率变化最为直观。恩扎卢胺联合镭-223组骨折发生率高达53.6%，恩扎卢胺单药组为20.3%；强制使用骨靶向药物后两组骨折率分别骤降至19.7%和12.1%[6]。更为重要的是，后续亚组分析揭示了骨靶向药物对长期疗效的深远影响。使用骨靶向药物的患者，rPFS从13.2个月延长至26.9个月（HR=0.60，95% CI 0.39-0.93），中位OS从25.5个月延长至42.8个月（HR=0.56，95% CI 0.37-0.86）[6]。
总之，PEACE-3研究最核心的启示在于，针对mCRPC骨转移患者，规范使用骨靶向治疗不仅是降低骨折风险的"安全性保障"，更是实现额外OS和rPFS获益的"疗效前提"。骨靶向治疗已从既往的"辅助性支持手段"，升级为直接影响抗肿瘤整体疗效和长期生存的关键组成部分。这也为临床实践提供了重要启示：在mCRPC骨转移患者启动任何延长生命的抗肿瘤治疗时，骨靶向药物的规范化联合应用可能是最大化患者获益的必要前提。
规范落地：按时足量、全程坚持与安全性管理
刘振华教授：明确了用药的必要性，规范化骨靶向药物的临床应用更是重中之重。曾教授，在临床实践中应如何规范化使用此类药物？
曾浩教授：骨靶向药物的规范化应用，核心在于"按时足量"与"全程坚持"。
首先是用药方案的规范化。2026版《CSCO前列腺癌诊疗指南》明确指出，地舒单抗针对mCRPC骨转移的标准方案为120mg皮下注射、每4周一次（Q4W）。这一剂量和频率的选择基于6项地舒单抗预防癌症骨转移患者SRE的III期临床试验数据的药效学模型分析结果。研究显示，120mg Q4W方案下uNTX/Cr浓度保持平稳，较每12周一次方案，Q4W方案下uNTX/Cr降低90.0%以上患者比例更高[8]，这种NTX的下降幅度可最大程度显示骨靶向药物对骨质破坏吸收的保护作用。此外，美国一项回顾性病例对照研究也表明，标准给药间隔较延长间隔可减少50%以上的SRE发生率[9]。因此，若未按标准每4周给药一次，而改为每3个月或每半年给药，则难以达到预期的SRE预防效果。
其次是坚持长期用药。蓝皮书调研显示，仅11.6%的临床医师遵循指南推荐长期使用骨靶向药物，88.4%提前停药，原因包括担忧长期安全性（69.2%）或认为疾病稳定无需继续（52.0%）[1]。虽然目前无论国际指南还是国内指南都没有明确表明骨靶向药物的标准应用时长，但是多项研究证实，骨靶向药物持续治疗超过6个月的患者首次SRE时间延迟1.1倍，长期使用可使骨折发生率降低24%[10,11]。此外，从临床实践来看，临床医生和病人最担心的就是长期用药后，骨靶向药物可能会导致下颌骨坏死的发生概率有所提高，但在坚持长期用药的情况下，经过严密监测如果患者没有发生这些潜在的不良事件，那这类药物就应该长期坚持使用。因此，在mCRPC患者整体治疗过程中，骨保护治疗应与抗肿瘤方案协同作用且骨保护治疗应独立于抗肿瘤方案，即使全身治疗疗效很好或是患者癌症指标控制理想，骨靶向药物的应用也应贯穿全程，不可因疾病稳定而轻易中断。
第三是安全性管理。临床最关注的不良反应一般是颌骨坏死（ONJ），但地舒单抗治疗癌症患者的ONJ总发生率仅1.7%，且大多数ONJ由拔牙、口腔卫生不良等可干预因素诱发。因此，通过科学的预防策略可有效降低ONJ的发生风险。在骨靶向药物首次用药前务必进行全面的口腔检查并处理牙科隐患，并在治疗期间每4-6个月进行一次口腔随访。患者同时应定期监测血钙水平，常规补充钙剂（500mg/d）和维生素D（400 IU/d），以有效预防低钙血症的发生[12]。在坚持长期用药的过程中，需在18-24个月期间严密监测患者可能发生的不良事件情况，只要未发生不可逆的不良事件，骨靶向药物应长期坚持使用。
总之，风险不应成为用药障碍，而应成为规范管理的起点。
展望未来：三大目标与三个层面推动骨转移管理全面升级
刘振华教授：感谢两位教授的精彩解析。最后想请两位教授共同展望一下，结合指南更新与最新研究，未来我国mCRPC骨转移的整体诊疗应向着怎样的目标努力?
魏强教授：展望未来，我国mCRPC骨转移的整体诊疗应着力实现三大目标。
第一，推动多学科协作（MDT）模式向基层下沉。骨转移的诊疗涉及泌尿外科、肿瘤内科、影像科、骨科、口腔科等多个学科，但目前三四线城市医院中前列腺癌MDT开展比例较低，尤其是骨科参与不足，远不能满足临床需求。因此，唯有通过MDT模式整合多方力量，才能为患者提供真正全面的评估与个体化方案。
第二，将"抗肿瘤治疗+骨健康管理"双轨并行的全程管理理念真正落实到每一位患者的日常诊疗中。2026版CSCO指南已明确提出mCRPC骨转移的全周期骨靶向管理路径，但指南治疗理念与临床落地之间仍有差距。因此，未来需要通过继续教育、质控体系建设、临床路径规范化等多维度推动指南落地。
第三，以患者全程获益为中心，推动诊疗模式从"经验性用药"向"循证规范管理"转型。随着PEACE-3等高质量研究数据的不断涌现，骨靶向治疗的价值已超出单纯的骨骼保护，成为影响患者长期生存的关键变量。未来应基于更多中国人群的真实世界数据，持续优化适合我国国情的骨转移规范化诊疗路径，最终实现让每一位前列腺癌骨转移患者不仅有更长的生存期，更有更高的生活质量。
曾浩教授：我们的最终目标是让骨转移管理彻底告别被动应对，走向主动规范干预。这一转变需要从三个层面发力。
理念层面，必须从根本上扭转"先治肿瘤、后管骨骼"的传统思维。2026版CSCO指南高度重视骨转移管理，并补充了骨靶向药物在mCRPC综合治疗策略中预防SRE发生和延长OS获益的循证证据，这意味着骨健康管理无疑成为晚期前列腺癌规范化诊疗体系中的关键环节，而不是系统治疗之后可有可无的"附属品"。
实践层面，骨靶向药物的规范应用需要在临床实践中严格落地。包括正确的用药时机（确诊即用）、标准的给药方案（地舒单抗120mg Q4W）和持续的全程用药，应成为每一位临床医师的基本医疗策略。
体系层面，从风险评估到长期干预，从抗肿瘤治疗到骨健康管理协同推进，需要构建覆盖筛查、诊断、治疗、随访的全流程规范化管理体系。唯有让骨靶向治疗成为与抗肿瘤治疗同等重要的"必修课"而非"选修课"，我们才能真正兑现对患者的全程管理承诺，即不仅要依靠前沿治疗延长生存期，更要通过全周期的骨靶向管理，让他们有质量、有尊严地活得更好。
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