前列腺癌晚期骨转移发生率居高不下，骨相关事件（SREs）叠加治疗诱导的骨量丢失，显著损害患者生存质量与长期预后。当前前列腺癌骨转移诊疗模式已由症状出现后被动干预，逐步转向风险前置筛查、规范化骨靶向治疗及多学科协同全程管理，但临床仍存在早期病灶识别不足、多学科诊疗衔接不畅、个体化分层管理体系不完善等现实难点。伴随多组学、智能影像与微创外科技术的持续革新，骨转移精准化全周期管理迎来新的临床探索方向。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀四川省人民医院黄建林教授，围绕前列腺癌骨转移诊疗现状、外科与系统治疗协同策略及精准全程管理发展方向展开深度解析。
四川省人民医院泌尿外科前列腺癌亚专业组 组长
电子科技大学医学院 硕士研究生导师
美国斯坦福大学访问学者
成都医学会泌尿外科专委会 常务委员
四川省医学会泌尿外科专委会委员、微创学组委员
四川省医学科技创新研究会前列腺疾病临床研究与技术创新专委会 常务委员
四川省老年医学学会泌尿外科专业委员会 常务委员
中国性学会泌尿外科学分会 常务委员
中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会 委员
中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会 委员
《实用医院临床杂志》青年编委
前列腺癌骨转移管理应前移风险识别，贯通骨保护与全程随访
骨骼是前列腺癌最常见的转移部位，骨转移及其引发的SREs给患者带来沉重疾病负担，严重影响患者的日常生活能力和远期预后。您在前列腺癌治疗领域有着丰富的临床经验，您如何看待当前我国前列腺癌骨转移的诊疗现状？在临床实践中，骨转移患者的全程管理面临哪些核心挑战？
黄建林教授：从流行病学现状来看，前列腺癌骨转移在我国呈现出疾病负担持续上升、转移比例较高、骨骼并发症影响深远的特征。近年来，我国前列腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，已位列男性常见恶性肿瘤前列。骨骼是前列腺癌最主要的转移部位[1]，约70%的晚期患者可发生骨转移[2]，部分研究报道这一比例可达到90%[1]。与局限性前列腺癌相比，发生骨转移后，患者的生存率明显下降，并可引起SREs[2]。与此同时，雄激素剥夺治疗（ADT）及年龄相关骨量下降还可能进一步增加骨质疏松和脆性骨折风险[3]。因此，临床面对的并不只是“肿瘤转移到骨骼”这一单一问题，而是肿瘤进展、骨结构损伤、治疗相关骨丢失及功能障碍等情况相互叠加的复杂疾病状态，这也使骨转移管理需要贯穿前列腺癌诊疗全过程。
从早期诊断来看，目前仍存在高危患者识别不充分、微小病灶检出困难以及不同检查结果判读不一致等不足[2,4]。骨组织病理学检查可为疑难病灶提供确认依据，但其具有侵入性，并受到取材部位、病灶异质性及操作成本等因素限制，难以作为常规筛查手段。临床会更依赖全身骨显像、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层扫描（PET）等技术，但不同方法各有优劣势。举例来说，X线平片对早期骨转移的敏感度仅约44%～50%，通常要等到骨结构发生较明显改变后才能发现异常；CT虽然能够清晰显示骨质破坏和硬化，但对尚未引起骨小梁或骨密度改变的早期骨髓病灶识别有限；全身骨显像对成骨反应较敏感，却可能受到退行性改变、骨折或炎症影响，出现假阳性；MRI对骨髓病灶较为敏感，但检查时间、覆盖范围、患者耐受性及不同部位成像差异仍会影响推广；前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET/CT的诊断效能较高，但也可能出现非特异性摄取，并受到设备配置、检查费用及区域可及性的制约[2]。总体而言，当前仍缺少更加统一的高危分层、检查时点、影像判读和动态随访路径，部分无明显骨痛或PSMA表达不典型等情况的患者，仍可能错过较早的干预窗口[2,4]。
从治疗和全程管理来看，针对前列腺癌伴骨转移患者，现有方案已涵盖内分泌治疗、化疗、放疗、骨靶向治疗以及必要的骨科干预等多种策略，但临床获益仍受到疾病异质性、耐药演变和多学科衔接不足的影响。既往药物研发更多聚焦于直接抑制肿瘤细胞，而对肿瘤微环境和骨微环境的调控关注相对不足。实际上，前列腺癌细胞进入骨组织需要经历脱离原发灶、侵入血管、骨髓归巢、休眠、再激活以及骨重塑等多个阶段，成骨细胞、破骨细胞、免疫细胞、骨髓基质细胞、血管内皮细胞及细胞外基质共同参与其中，趋化因子、整合素、RANK/RANKL、转化生长因子β、Wnt等多条通路相互交织。现阶段，这些多步骤、多细胞和多通路网络仍未被完整阐明，部分候选靶点主要停留在基础研究或早期转化阶段，也缺少能够预测骨转移、SREs和治疗反应的稳定生物标志物。因而，临床管理还需同时解决骨靶向治疗启动时机与长期规范应用、疗效与安全性监测、功能评估、随访、治疗依从性以及泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、骨科及影像科等多学科协作（MDT）等问题[1]。
外科介入需立足个体化评估，并与系统治疗、骨靶向治疗协同推进
对于前列腺癌骨转移患者，外科干预的时机和方式选择是多学科综合治疗中的关键决策环节。在您的临床实践中，如何基于患者个体化情况把握骨转移的外科介入时机？外科治疗如何与系统治疗，骨靶向药物等更好地协同，为患者带来更全面的综合获益？
黄建林教授：前列腺癌骨转移的外科决策首先要回到一句话，即外科目的决定介入时机，介入时机服务于治疗目的。手术治疗是前列腺癌骨转移的重要治疗手段之一，能够改善肢体或脊柱稳定性，缓解脊髓压迫、机械性疼痛及神经功能障碍等情况，并为后续治疗创造条件。外科治疗的价值主要体现在几个方面，包括通过术中获取病理组织，进一步明确病灶性质并指导后续方案；缓解SREs；预防即将发生的病理性骨折，或对已经发生的骨折进行固定与重建；维持患者行走能力和生活自理能力；减少截瘫、长期卧床及继发并发症，从而间接改善生存结局[5]。因此，是否手术不能仅依据有无疼痛或病灶数量判断，而要综合评估转移部位、骨质破坏程度、机械稳定性、神经功能、全身肿瘤负荷、体能状态、合并症、预计生存时间以及对系统治疗的反应。具体执行中，Mirels评分可辅助评估长骨病理性骨折风险，为预防性内固定提供参考；对于脊柱转移灶，Tomita评分等工具有助于结合肿瘤生物学行为和患者预期生存，判断采取姑息性减压稳定、相对积极的病灶切除，还是以非手术治疗为主等[6,7]。
需要强调的是，外科手术并不是孤立进行的，前列腺癌骨转移患者需进行包括骨靶向药物在内的综合治疗方案来提升疗效，以期更好地控制原发病灶及骨病灶，延长患者生存期，改善生活质量[4]。2026年中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南更新进一步强调[8]，无论转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），亦或是转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC），对于临床适用的患者，均应从明确骨转移开始，及时、规范并持续开展骨靶向治疗。但我国前列腺癌骨转移诊疗现状调研显示，在骨科接受骨手术治疗的前列腺癌骨转移患者中，43.0%正在接受单纯抗肿瘤治疗，51.0%属于寡骨转移（转移灶≤3个），39.0%为非承重骨转移（上肢骨、中轴骨），而这些特征又常被部分泌尿外科医师视为暂缓骨靶向治疗的理由[4]。需要看到的是，骨手术本身已属于SREs，这组数据提示，现实诊疗中仍存在外科干预与骨靶向治疗彼此割裂的情况，部分患者虽然接受了局部手术，却没有同步进入系统性的骨骼管理路径。
另外值得关注的是，骨靶向治疗的启动节点同样需要前移，而不应等待SREs出现后再被动介入。前列腺癌的成骨性转移并不意味着骨骼更加坚固，其本质是结构紊乱的病理性成骨，骨量增加并不等同于骨质量改善，即使患者没有明显疼痛，仍可能存在SREs风险。相关研究显示，在无症状阶段即对骨转移进行干预，与出现症状后再治疗相比，患者在原发病灶控制和预后方面可能获得更理想的结果[4]。因此，在临床实践中，更合理的模式应是在骨转移确诊之初就启动MDT评估，包括由泌尿外科和肿瘤科制定系统治疗方案，骨科或外科评估手术需求，同时将骨靶向治疗纳入全程管理。通过系统治疗控制肿瘤、骨靶向治疗预防SREs、外科恢复稳定与功能等策略综合干预，并以动态影像和功能评估持续随访，才能将局部获益进一步转化为生活质量、治疗连续性和长期生存方面的综合获益[4,9]。
多组学与智能技术融合，推动骨转移诊疗走向精准化、个体化
展望未来，随着精准医学、机器人微创技术和AI辅助决策的不断发展，您认为前列腺癌骨转移的诊疗还有哪些值得期待的方向？对于如何进一步提升骨转移患者的长期生存质量和全程管理水平，您有哪些思考和建议？
黄建林教授：前列腺癌骨转移的研究有望进一步转向多维度分子分层。通过整合基因组、转录组、蛋白组及代谢组等多组学信息，可以更系统地识别不同患者在骨转移倾向、疾病进展速度、治疗敏感性和耐药风险方面的差异，并在此基础上构建分子分型与预后预测模型，使治疗决策从相对统一的路径逐步走向个体化选择。不过，多组学模型要真正进入临床，还需要解决样本量不足、检测标准不统一、数据平台之间难以互通以及外部队列验证有限等问题，避免模型仅在单一研究人群中表现良好，而难以转化为可重复的临床工具[1]。机器人辅助技术也可能在这一过程中发挥辅助作用，例如结合精准影像导航，提高疑难骨病灶取材、病理验证及局部干预的准确性，减少重复操作，并为分子检测提供质量更稳定的组织样本[10]。
与此同时,未来治疗研发还应更加重视肿瘤微环境和骨微环境，围绕成骨细胞、破骨细胞、免疫细胞、骨髓基质细胞及细胞外基质之间的相互作用，推进微环境靶向药物的临床转化。在安全性和循证证据充分的前提下，可进一步探索免疫治疗、骨靶向治疗与上皮—间质转化（EMT）通路抑制策略的联合应用，但这类组合目前仍需通过前瞻性研究明确适用人群、用药顺序和获益边界[1]。
在诊断和疗效评估层面，我国指南已突破传统“PSA筛查-MRI引导”路径，进一步整合微超声、PET/CT及人工智能（AI）辅助决策等新兴技术，形成“PSA筛查-MRI/微超声/PET-CT引导-AI赋能”多模态融合的精准诊断体系[2]。而影像组学与AI辅助决策的结合，可能有望进一步推动前列腺癌骨转移的个体化管理。影像组学能够从CT、MRI、超声以及PET-CT等图像中提取肉眼难以识别的形态、强度和空间分布特征，并通过机器学习或深度学习模型量化肿瘤异质性，预测骨转移风险、生物学行为和治疗反应。未来可将PSA成像、全身MRI、功能成像与影像组学数据相结合，再融合基因组学和临床信息，构建多模态AI决策系统，用于早期预警、病灶分类、疗效判定和复发风险预测。随着多模态影像、AI和微创技术逐步整合，前列腺癌骨转移的诊疗有望从发现明显病灶后的处理，进一步走向风险前移、动态监测和全程干预[2,8]。
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[10]Yin H, Fu Y, Yikemu X, et al. The Application of Orthopedic Surgical Robot-Assisted Technology in Various Clinical Scenarios Involving Bone Tumors. Orthop Surg. 2026;18(1):53-65.
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