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汤琦教授：影像确诊即启动，MDT共守骨转移防线——乳腺癌无症状骨转移的区域化管理实践

10月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌骨转移的早期识别与干预，长期受困于“以症状为信号”的传统惯性。事实上，超过七成的激素受体阳性乳腺癌患者可能发生骨转移，而早期往往毫无征兆。等到骨相关症状或活动受限出现时，骨皮质破坏已不可逆转，骨相关事件的风险急剧攀升。如何打破“出现症状再查”的被动模式，将骨健康监测系统性地融入常规随访，已成为乳腺癌全程管理提质增效的关键突破口。【肿瘤资讯】专访云南省肿瘤医院汤琦教授，立足西南地区区域诊疗实际，系统阐述从分层化风险评估、CT骨窗主动阅片到血清标志物动态监测的无症状骨转移早筛路径，并深入剖析MDT框架下“影像确诊即启动”的骨保护干预共识，为临床提供乳腺癌骨转移规范化管理实践参考。

汤琦

医学博士，副主任医师，硕士生导师

乳腺外科（微创整形）科室负责人
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会生育力保护专委会委员
长江学术带乳腺癌专委会委员
中国医药教育协会肿瘤临床科研专委会常委
中华医学会《中华乳腺病杂志（电子版）》编委会通讯委员
云南省抗癌协会乳腺癌专委会青委副主委
云南省健康教育协会甲乳健康教育专委会副主委
昆明医学会乳腺外科分会副主委
意大利锡耶纳大学医院整形外科访问学者

以患者需求为导向，推动学科建设与诊疗服务双升级

汤琦教授：作为云南省肿瘤医院乳腺外科的科室负责人，我们始终围绕区域肿瘤诊疗中心的功能定位，把患者的真实需求作为一切工作的出发点。我们主要从三个方向持续发力：一是精准专科诊疗能力的提升，二是学科人才梯队的系统培养，三是质量安全与人文服务的改善，力求为云南及周边地区的乳腺疾病患者提供规范、精准、有温度的诊疗服务。

在精准诊疗方面，我们近年来重点推进了亚专业的细化布局，围绕乳腺肿瘤外科、保乳整形与乳房重建、乳腺良性疾病等方向组建了相对固定的专业团队。同时，我们把多学科诊疗模式全面嵌入乳腺癌的全程管理之中。对于早期乳腺癌患者，我们系统开展新辅助治疗后的精准外科评估，结合靶向、免疫等创新治疗带来的肿瘤退缩特点，规范实施保乳整形手术、前哨淋巴结活检及腋窝降阶处理，在确保肿瘤安全的前提下，尽可能保全患者的乳房外形和上肢功能。针对不同分子分型的患者，我们还将基因检测与遗传咨询纳入外科决策流程，综合考量患者的复发风险和个体诉求，量身定制手术方案，让精准医学真正从理念走向实践。

在人才梯队建设方面，我们坚持引进与培养并重。一方面，为青年医师搭建分层培养体系，明确各自的亚专业发展方向，通过定期学术查房、疑难病例讨论和选送国内顶尖中心进修等方式，不断拓宽临床能力和科研视野；另一方面，我们积极对接国内前沿学术资源，鼓励团队参与多中心临床研究，围绕外科诊疗优化、耐药机制探索等方向开展临床与基础转化研究，逐步形成医教研协同发展的良性生态。

在质量安全与人文服务方面，我们持续优化诊疗路径和质控体系，将各类诊疗指南的要求细化为科室日常操作规范，定期开展病例质控和安全复盘，确保诊疗的同质化和安全性。同时，我们始终践行以患者为中心的理念，一方面优化就诊和随访流程，依托互联网平台拓展线上复诊、报告解读和用药指导服务，减少偏远地区患者的往返奔波；另一方面强化全周期的人文关怀，把术后康复指导、心理支持和患者健康教育融入诊疗全过程，帮助患者更好地回归家庭和社会。

关于未来的发展规划，我们打算继续深耕亚专业建设，进一步提升保乳整形、乳房重建等精准外科技术的覆盖面和技术水平，打造区域内领先的乳腺精准外科诊疗中心。同时，持续加大人才培养力度，培育高水平的学术带头人和青年骨干团队，围绕西南地区患者的疾病特点开展更多高质量的临床研究，产出更贴合区域人群的诊疗证据。此外，我们还将进一步强化对基层的辐射和帮扶，通过专科联盟、技术下沉、定期巡诊等方式，提升基层乳腺疾病诊疗的规范化水平。我们也会不断完善乳腺癌全程管理体系，把骨健康管理、康复管理、心理支持等内容深度整合进来，真正实现从单纯疾病治疗向全周期健康照护的升级，让更多患者获得长期生存与生活质量的双重获益。

打破“有症状再查”的惯性，将骨健康监测融入乳腺癌常规随访

汤琦教授：乳腺癌确实是最容易发生骨转移的恶性肿瘤之一，尤其是激素受体阳性亚型，骨转移比例可以占到七成以上，而且早期往往没有任何典型症状。等到患者出现明显活动受限时，常常已经发生了骨皮质破坏甚至病理性骨折，这不仅严重损害生活质量，也会直接打乱全身抗肿瘤治疗的节奏。

结合当前的诊疗环境，我认为要实现骨转移管理的真正前移，首先要从理念上突破“有症状才排查”的传统惯性，把骨健康监测系统性地纳入乳腺癌患者的常规随访管理中。临床科室应当首先建立分层化的风险评估机制，在患者初诊及每次随访时，结合分子分型、疾病分期和复发风险等级进行骨转移风险分层。对于激素受体阳性、晚期患者以及术后复发高危人群，要把骨转移筛查列为常规随访项目，制定差异化的监测频率和筛查方案，从源头上提高对无症状骨转移的警惕性。

其次，要规范监测手段的临床应用，充分发挥不同影像学检查的互补优势。在日常随访中，我们要培养医护人员主动阅片的意识，在做胸腹部CT复查时不能只关注内脏病灶，必须同步调阅CT骨窗——很多无症状的早期骨转移灶其实都能在常规复查的骨窗影像中被提前发现，这个操作不需要额外增加患者负担，却能显著提高早期检出率。对于风险较高的患者，可以定期通过全身骨扫描进行大范围筛查，发现异常浓聚灶后，再针对性地采用局部CT或磁共振进一步明确骨破坏程度和病灶性质，必要时通过穿刺活检确诊，形成“初筛—精查—确诊”的完整诊断路径。同时，我们也可以把血清碱性磷酸酶、血钙等指标纳入常规随访检验，作为骨转移的早期预警信号，一旦出现指标异常波动，就及时启动影像学排查。

考虑到云南地域广阔、基层患者多、随访依从性不足的现实，我们一方面要加强患者健康教育，用通俗易懂的方式让患者了解骨转移的早期表现和定期筛查的重要性，提高随访配合度；另一方面可以依托互联网医院和专科联盟体系，把骨转移筛查的规范要求下沉到基层合作单位，指导基层医生在常规随访中关注骨相关预警信号，畅通上下转诊通道，让不同层级的患者都能获得同质化的风险监测。只有把风险评估、主动监测、患者教育和层级联动结合起来，才能真正构建起无症状骨转移的早诊防线，把管理关口前移到骨相关事件发生之前，为后续干预争取宝贵的时间窗口。

MDT协作下“影像确诊即启动”，将骨保护治疗融入乳腺癌全程管理

汤琦教授：对于影像学已经确诊但还没有出现骨相关症状的患者，早期启动骨保护治疗已经是国内外权威指南的明确推荐。但在临床实践中要真正落地，关键还是需要多学科团队形成统一的干预共识，精准把握最佳启动时机。

首先，MDT团队需要先统一核心理念，明确“影像学确诊即启动”的干预原则，彻底扭转“等出现骨痛、病理性骨折再干预”的滞后观念。各学科要共同认识到：骨转移的核心危害不在于转移灶本身，而在于后续可能发生的病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗等骨相关事件，这些事件会直接损害患者的行动能力，大幅降低生活质量，甚至导致全身抗肿瘤治疗被迫中断。因此，骨保护治疗不是可有可无的对症支持，而是骨转移患者标准治疗的必要组成部分，启动时机的判断依据是骨转移的确诊，而不是症状的出现。

在具体协作层面，乳腺外科、肿瘤内科和相关学科需要明确分工、形成闭环。乳腺外科医生在术后长期随访中，往往是最早发现骨转移可疑线索的角色，需要主动把骨健康评估纳入随访内容，发现异常后及时联动影像科和内科完成确诊，并同步启动骨保护治疗的评估。肿瘤内科医生在制定全身抗肿瘤方案时，要把骨保护治疗纳入整体治疗规划，与内分泌治疗、靶向治疗、化疗等系统治疗同步启动，而不是作为后续补充。影像科要为骨转移的早期确诊和骨破坏程度评估提供精准依据，明确病灶的溶骨性质、皮质受累情况，帮助团队判断骨相关事件的风险等级。骨科和放疗科则要同步介入评估，对于承重骨的高危病灶，判断是否需要提前开展局部放疗、微创固定等干预，与全身骨保护治疗形成协同。药学部与护理团队负责用药安全管理，指导患者规范补充钙剂和维生素D，做好口腔健康宣教和血钙监测，保障长期用药的安全性。

在骨保护药物的选择上，目前以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂是临床的重要选择，这一点也应当纳入MDT的共识当中。地舒单抗作为全人源单克隆抗体，通过特异性结合RANKL从源头抑制破骨细胞的分化和活化，打破肿瘤骨转移的恶性循环。大型Ⅲ期临床研究证实，相较于传统双膦酸盐唑来膦酸，地舒单抗可以将乳腺癌患者首次骨相关事件的发生风险降低18%，多次骨相关事件风险降低23%，能够更有效地延缓骨并发症的发生，更适合乳腺癌患者的长期慢病管理^[1]。同时，现有研究也提示，地舒单抗可能通过调控骨微环境的免疫状态，逆转局部免疫抑制，与内分泌治疗、免疫治疗等系统疗法发挥协同作用，进一步助力患者的整体预后。在把握启动时机的基础上，MDT团队还需要形成长期管理的共识，定期评估骨保护治疗的疗效和安全性，根据患者的疾病状态调整用药方案，确保治疗的连续性和规范性。

总而言之，只有乳腺外科、肿瘤内科和相关科室在理念上统一、在流程上协同，把骨保护治疗真正融入乳腺癌的全程管理体系，才能让无症状骨转移患者在最佳时机获得规范干预，最终实现减少骨相关事件、保障生活质量、改善长期预后的诊疗目标。

参考文献

[1] Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.

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