晚期肺癌逐步进入长生存时代，临床决策的关注重点已由单一疗效评价，转向生存获益、治疗耐受性、功能状态及可持续性等诸多因素的综合权衡。对于合并骨转移的患者，风险评估前移、骨靶向治疗规范应用以及真实世界证据（RWE）向临床实践的有效转化，是进一步提升患者长期获益的重要环节。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀深圳市人民医院吴迪教授，围绕晚期肺癌长期获益的决策难点、骨转移全程管理与骨靶向治疗价值，以及真实世界证据对复杂患者临床决策的支持作用展开深入解读。
医学博士，硕士研究生导师
深圳市呼吸疾病研究所、深圳市人民医院呼吸与危重症医学科副主任、支部书记
中华医学会呼吸病学分会第十一届肺癌学组委员
国家临床研究中心-中国呼吸肿瘤协作组常委
广东省预防医学会呼吸介入防治专委会副主任委员
广东省医学会呼吸病学分会常委兼肺癌学组副组长
广东省医学会肺部肿瘤学分会常委
广东省医师协会临床试验专业委员会常委
广东省医师协会肿瘤重症专业委员会常委
广东省呼吸与健康学会肿瘤专委会副主任委员
广东省基层医药学会肺癌专委会副主任委员
广东省胸部疾病学会肿瘤急危重症专业委员会副主任委员
广东省女医师协会肺癌专业委员会副主任委员
深圳市医师协会呼吸医师分会副会长
深圳市医学会呼吸病病学分会常委兼肺癌学组组长
立足长期结局，完善多维治疗决策体系
Q1：近年来，晚期肺癌治疗选择不断丰富，临床决策也由“有没有治疗机会”逐渐转变为“如何选择最佳治疗路径”。结合您的临床实践，您认为当前影响晚期肺癌长期获益的决策难点有哪些？
吴迪教授：当前，晚期肺癌实现长期获益所面临的首要决策难点，已不再是“是否有药可用”，而是在日益复杂且高度拥挤的治疗格局中，准确判断不同方案的真实临床价值。随着免疫治疗、靶向治疗及多种联合策略持续丰富，临床可选方案不断增加，但不同研究在入组人群、终点设置、对照方案、交叉治疗规则及治疗持续时间等方面往往存在差异。若仅依据单一疗效指标进行横向比较，容易高估或低估某一治疗方案的实际价值。对于晚期肺癌患者而言，长期获益不应仅以短期肿瘤缩小作为判断依据，还应关注疾病控制能否转化为更持久的生存获益、更稳定的功能状态，以及后续治疗路径是否保留充分空间。因此，临床决策需要在更完整的框架下理解“疗效强度”，综合评估治疗方案是否带来真实的增量获益、获益主要集中于哪些患者人群、患者是否具备长期耐受条件，以及疾病进展后能否实现合理的后续治疗衔接。若上述问题缺乏充分考量，治疗选择便可能由“精准”转向简单“堆叠”，进而增加不必要的治疗负担。在治疗选择持续增加的背景下，证据要求、终点选择、对照方案及治疗时长的差异，也进一步增加了临床增量获益评估的复杂性[1]。
第二个难点在于，如何将治疗强度控制在“足以获得临床获益，同时尽量避免过度消耗患者”的合理区间。晚期肺癌正逐渐呈现出长期管理疾病的特征，尤其对于部分驱动基因阳性患者或免疫治疗长期获益人群，持续治疗时间可能达到数月甚至数年。在这一背景下，临床关注点不应仅停留于治疗能否继续，还应进一步评估患者能否在保持较好体力状态、承受较少治疗毒性并降低就医负担的前提下持续生活。既往多种抗肿瘤药物的剂量探索主要遵循“最大耐受剂量（MTD）”理念，但在免疫治疗及部分靶向治疗中，药物暴露与疗效之间并不始终呈线性关系。更高剂量或更密集的给药方式未必带来更优疗效，却可能增加毒性、累积性不良反应及治疗成本。因此，未来临床管理需要更加重视治疗强度的个体化调整，在充分证据支持的基础上，探索剂量、给药间隔及疗程优化，并结合患者耐受情况实施动态调整。尤其对于高龄、低体重、合并慢性疾病、体能状态处于边缘水平或已出现明显不良反应的患者，适度优化治疗强度并不意味着降低治疗标准，而是在维持抗肿瘤控制的同时，尽可能减少因毒性导致的治疗中断、非计划减量或生活质量下降[1]。
第三个难点在于，将临床获益、治疗可及性与长期生活质量纳入同一决策框架，而非彼此割裂。对于中国晚期肺癌患者而言，治疗路径能否长期落实，不仅取决于医学证据，还受到分子检测可及性、支付能力、随访便利性、地区医疗资源差异及家庭支持程度等多重因素影响。即使某一方案显示出较好的疗效数据，若患者难以长期承担治疗费用，或频繁往返医院使日常生活被治疗显著占据，也未必是现实世界中更适宜的选择。相较之下，在规范诊疗基础上，推动具有证据支持的优化方案在不同地区和不同层级医疗机构间更均衡地普及，并通过医保政策、临床路径、真实世界研究及多学科协作（MDT）进一步完善全程管理，可能有助于更多患者在延长生存的同时，尽量维持较好的生活状态。因此，晚期肺癌的治疗决策不应局限于药物排序，而应逐步转向以患者长期获益为导向的综合判断。一方面，需要避免单纯追求治疗强度所带来的过度治疗；另一方面，也应减少因可及性不足导致的有效治疗机会丧失。除肿瘤控制外，体力状态、营养状况、心理负担、经济压力及家庭照护能力等因素，均应纳入全程评估。只有将疗效、安全性、可持续性与生活质量进行整合，才更有可能形成符合晚期肺癌长期管理需求、并具有现实临床价值的治疗路径[1]。
规范化评估骨转移，尽早启动骨靶向治疗
Q2：骨转移往往进展相对隐匿，但却会持续影响患者的生活质量。结合您的临床实践，您认为当前晚期肺癌骨转移管理中最容易被忽视的问题是什么？未来还有哪些临床管理理念值得进一步加强？
吴迪教授：非小细胞肺癌（NSCLC）患者确诊时约20%～30%已存在骨转移，疾病进程中另有35%～60%的患者可能新发骨转移；约80%的骨转移表现为多发病灶，其中脊柱受累约占40%，肋骨约占20%～27%，骨盆约占17%～22%。上述数据表明，骨转移并非晚期阶段的局部伴随问题，而是贯穿疾病进程、持续影响患者生存结局与功能状态的重要临床因素。尤其值得关注的是，多项研究显示，SREs的发生与患者预后恶化和生活质量下降相关，同时可能影响后续抗肿瘤治疗的连续性。因此，骨转移评估应贯穿初始分期、疗效评价及随访全过程，并将骨受累范围、骨稳定性、影像学变化及相关实验室指标纳入综合风险分层[2]。
骨靶向治疗的规范化前置管理同样仍有进一步优化空间。国内外指南及专家共识普遍建议，对于确诊骨转移且无禁忌证的患者，应尽早启动骨靶向治疗，不以是否存在骨痛症状或既往SREs作为启动前提[3]。多项随机研究显示，地舒单抗骨靶向治疗可显著降低SREs发生风险，并延缓首次及后续SREs的出现[3]。现阶段临床管理中的主要问题，并非治疗获益不足或安全性缺乏可控性，而是口腔评估、钙与维生素D补充、低钙血症监测以及侵入性牙科操作规避等配套管理环节仍存在落实不充分的情况。颌骨坏死（ONJ）是长期治疗过程中需要关注的不良事件，月度治疗条件下其年发生率约为1%；但通过治疗前牙科评估、良好口腔卫生维护及治疗期间规范管理，相关风险总体具有可防可控性。因此，在使用地舒单抗之前应保持口腔卫生健康，提前处理坏牙，预防感染，全程管理口腔健康[2]。
未来值得进一步重视的方向，是将骨转移由局部骨病灶重新认识为可能影响全身治疗获益的重要生物学场景。晚期NSCLC合并骨转移后，患者接受免疫治疗时往往呈现相对较差的预后，提示骨转移的临床影响并不局限于SREs，还可能与肿瘤微环境重塑、免疫抑制状态及系统治疗反应相关。RANKL-RANK通路不仅参与破骨细胞活化与骨吸收过程，也可能参与免疫抑制性微环境的形成。前临床研究提示，RANKL-RANK通路除参与骨代谢调控外，还可能与肿瘤免疫微环境的形成有关。RANKL抑制剂有望改善免疫抑制状态，增强T细胞介导的抗肿瘤免疫反应，与免疫治疗协同增效。现有回顾性研究与真实世界研究亦观察到，地舒单抗与免疫治疗同步应用时，部分患者在客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）等方面呈现更优表现[2]。
另一项需要进一步落实的重点，是推动MDT由阶段性会诊转向贯穿疾病全程的路径化管理。我国相关共识已将肺癌骨转移管理界定为多模式综合治疗，涉及肿瘤内科、放疗科、骨科或神经外科、影像科、核医学科等多个专业领域。临床实践的重点不应停留于多学科是否参与，而应进一步明确筛查评估、骨保护治疗、局部干预、功能维护及康复支持之间的衔接机制，形成可执行、可持续的全程管理路径。与此同时，营养与运动干预亦不宜被视为边缘性支持措施。肺癌患者营养不良发生率可达70%，肌少症与死亡风险升高密切相关；在充分评估骨稳定性及运动安全性的基础上，规范化运动干预有助于维持肌肉量、改善体能状态并提升生活质量[2]。
完善证据体系，强化真实世界决策支持
Q3：目前，大量创新治疗不断改变晚期肺癌诊疗格局，但临床试验入组患者与真实世界患者仍存在一定差异。对于伴有骨转移等复杂情况的患者，您认为未来如何进一步提高真实世界证据在临床决策中的价值，从而帮助更多患者实现长期获益？
吴迪教授：未来进一步提升RWE的临床价值，首先需要将“复杂患者”由临床试验中的边缘人群，转化为真实世界研究中的重点分层对象。骨转移患者即具有较强代表性。多变量分析显示，骨转移仍与较差的OS、PFS及ORR相关，提示骨转移并非单纯的伴随病灶，而可能对应不同的疾病生物学特征和治疗反应背景。基于此，未来无论是临床试验还是真实世界研究，均应将骨转移状态、骨病灶部位、病灶负荷、SREs发生情况及骨靶向治疗应用情况等纳入预设分层，而非仅在研究完成后进行描述性分析。只有在研究设计阶段充分考虑上述差异，RWE才有可能回答更贴近临床实践的问题，包括晚期肺癌合并骨转移患者能否从特定治疗中获得持续获益，其获益幅度及风险边界如何界定等[4,5]。
其次，RWE若要真正进入临床决策体系，数据质量不能仅强调规模，还应兼顾准确性与连续性。真实世界数据（RWD）可来源于患者登记系统、电子病历、患者问卷及移动设备等，但高质量RWE的形成，有赖于数据获取、清洗、标准化与互联，并需围绕明确的研究问题设置具有临床意义的终点。对于肺癌骨转移患者而言，仅记录药物使用和影像学进展尚不足以完整反映治疗价值，还应系统收集SREs发生情况、局部治疗实施、骨靶向治疗启动时机、治疗中断原因、营养状态、活动能力、患者报告结局、医疗资源使用及经济负担等信息。晚期肺癌患者的长期获益不仅体现为PFS或OS延长，还包括功能状态维持、住院次数减少、治疗中断风险降低以及后续治疗机会保留等多个维度。
与此同时，真实世界研究需要充分重视偏倚控制，不能将回顾性数据直接等同于因果性证据。RWE可与随机对照试验（RCT）形成互补，也可通过真实世界随机研究、实用性临床试验、外部对照或合成对照等方法提升证据强度。对于中国临床实践而言，未来更有必要建立多中心、前瞻性且可审计的肺癌骨转移数据库，推动RWE由经验性补充逐步转变为可验证、可比较、可转化的决策依据[4,5]。总体而言，未来RWE的价值并不在于单纯扩大样本量，而在于系统连接临床试验难以充分覆盖的人群差异、治疗顺序、长期耐受、功能保护及资源可及性等复杂因素。通过提高数据完整性、研究设计严谨性与结果可解释性，RWE有望推动晚期肺癌管理由单一疗效评价进一步转向兼顾生存期、功能状态与生活质量的全程决策[4,5]。
1. Martina Bortolot et al.Less Is More, But Me-Too Should Not Be the Strategy for Lung Cancer Treatment in 2026. Am Soc Clin Oncol Educ Book 46, e517100(2026).
2. Minuti G, Pasqualini G, Avancini A, et al. Bone metastases in NSCLC: Modern paradigms in management and supportive care. Cancer Treat Rev. 2026;142:103051.
3. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南 2026[M]. 北京：人民卫生出版社，2026.
4. Kokkotou E, Anagnostakis M, Evangelou G, Syrigos NK, Gkiozos I. Real-World Data and Evidence in Lung Cancer: A Review of Recent Developments. Cancers (Basel). 2024;16(7):1414. Published 2024 Apr 4.
5. Charyguly Annageldiyev et al.Impact of Bone Metastasis in Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer Treated With Durvalumab and Tremelimumab With or Without Chemotherapy: A Retrospective Analysis of the CCTG BR.34 Trial. JCO Oncol Adv 1, e2400017(2024).
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