骨是恶性肿瘤重要的远处转移靶器官之一，骨转移在乳腺癌、前列腺癌和肺癌尤为常见。骨转移患者面临的并不仅是肿瘤负荷本身，还包括病理性骨折、脊髓压迫以及需接受骨放疗或骨手术等骨相关事件（SREs），恶性高钙血症则是另一项重要并发症。这些事件可进一步损害活动能力和生活质量，并与更差的临床结局相关[1-3]。
与此同时，肿瘤细胞定植骨骼后，会与破骨细胞、成骨细胞、骨髓基质细胞及骨基质发生持续互作，形成促进肿瘤生长和骨破坏的恶性循环；其中 RANKL-RANK-OPG 轴是调控破骨细胞分化和活化的关键枢纽[4,5] 。对这一机制的深入认识，推动骨靶向治疗从“发生并发症后再处理”转向“确诊后尽早干预、贯穿全程管理”。基于此，【肿瘤资讯】特邀北京协和医院李孝远教授，从骨转移流行病学与分子机制，到骨转移联合门诊的 MDT 实践，系统梳理肿瘤骨转移全程管理的关键路径。
北京协和医院肿瘤内科
专业特长：擅长多种实体瘤的综合治疗体系中的内科诊治，对肺癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤（如前列腺癌、尿路上皮癌、肾癌）等常见肿瘤的系统化疗、靶向治疗和免疫治疗等治疗进行全程、规范和优化、精准的制定和管理；对罕见突变肿瘤以及罕少见肿瘤包括胃肠间质瘤、肾上腺皮质癌等肿瘤诊治有丰富经验。重视晚期癌症的康复与姑息、缓和医疗工作，包括癌痛控制、心理支持、营养支持。指导肿瘤生存者进行长期健康生存
中国抗癌协会罕见突变及罕见肿瘤专委会委员
中国老年保健协会泌尿系统肿瘤慢病管理分会委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专委会化疗学组委员
北京癌症防治学会直肠癌新辅助治疗专业委员会青年委员
北京泌尿外科学会泌尿男生殖系统肿瘤MDT诊治学组委员
北京抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
为北京协和医院消化道肿瘤MDT专家组成员、泌尿系统肿瘤MDT专家组成员，脑转移瘤疑难病症MDT专家组成员，皮肤癌黑色素瘤MDT专家组成员
骨转移高发且负担沉重，SREs 的管理节点需要前移
骨转移具有明显的瘤种聚集与部位偏好。既有资料显示，晚期前列腺癌骨转移发生率可超过 85%，乳腺癌约 70%，肺癌约 40%；从解剖分布看，脊柱、骨盆和肋骨等中轴骨是最常见受累区域[1,4]。 对临床而言，骨转移管理不应被视为原发肿瘤治疗之外的附加环节，而应与系统抗肿瘤治疗同步纳入总体治疗目标。
骨转移管理首先要做到的是对 SREs 风险的前置识别和干预。SREs 通常包括病理性骨折、脊髓压迫、针对骨病灶实施的放疗或骨手术，以及恶性高钙血症等。2025 年一项纳入 410 例实体瘤骨转移患者的回顾性研究显示，40% 的患者在中位 26.8 个月随访中发生 SRE；发生任何类型 SRE 与更高死亡风险相关，HR 为 1.98，提示骨骼并发症并非单纯“局部问题”，而是与整体疾病结局密切相关[3] 。这一发现进一步强化了骨转移管理“预防优于被动处理”的临床逻辑。
因此，对骨转移的认识需要从“影像上有几个病灶”进一步升级到“这些病灶未来可能带来什么结构性风险和预后影响”。特别是脊柱、髋臼等承重骨病灶，应综合评估疼痛、脊髓神经压迫风险、骨生物力学稳定性以及全身疾病状态，并决定是否需要放疗、手术或介入等局部治疗。现代骨转移管理已经进入由放疗、手术、介入、骨吸收抑制治疗、系统抗肿瘤治疗及康复支持共同组成的综合模式，治疗选择应围绕患者目标和病灶特征进行个体化决策[6]。
从“骨破坏”到“恶性循环”，RANKL-RANK-OPG 是关键分子枢纽
骨转移的进展并非单向过程，而是肿瘤细胞与骨微环境持续重塑的结果。在骨转移中，肿瘤细胞可释放 PTHrP、IL-6 等多种因子，促进成骨细胞和其他骨髓基质细胞增加 RANKL 表达，并降低 OPG 的抑制作用；RANKL 与破骨细胞前体表面的 RANK 结合后，驱动破骨细胞分化与活化，最终增强骨吸收[5] 。更重要的是，骨吸收本身又会反过来帮助肿瘤进展。骨基质是 TGF-β、IGF 等生长因子的储库，当骨被持续吸收时，这些因子可被释放并作用于肿瘤细胞，促进其增殖、存活和进一步定植。因而，“肿瘤驱动骨重塑—骨微环境反过来支持肿瘤”的双向反馈，是骨转移持续进展的重要生物学基础。
对这一“恶性循环”的理解改变了临床治疗逻辑：骨转移不能只在出现结构性并发症后再进行局部处置，而需要在确诊后尽早切入能够抑制异常骨吸收的治疗环节。RANKL-RANK-OPG 轴因此成为骨靶向治疗的重要理论基础。对破骨细胞生成和活化进行通路级阻断，可降低骨重塑失衡带来的后续风险，也为全程管理中的早期干预提供了明确的生物学依据[4,5]。
靶向 RANKL 精准阻断，地舒单抗为 SRE 预防提供循证支撑
地舒单抗是一种靶向 RANKL 的全人源单克隆抗体，可高亲和力结合 RANKL，抑制其与 RANK 的相互作用，从而抑制破骨细胞的分化、活化和存活，该作用可阻断RANKL介导的肿瘤—骨微环境恶性循环。从机制层面看，这一作用直接切断了“肿瘤驱动骨吸收”的关键环节，使骨转移治疗从传统的并发症处理进一步前移至骨代谢异常的机制干预[4,5]。
临床研究进一步证实，地舒单抗能够延迟SREs的发生。针对晚期乳腺癌骨转移和前列腺癌骨转移患者的随机研究显示，地舒单抗较传统双膦酸盐治疗显著延长至首次 SRE 的时间，并降低首次及后续 SRE 的发生风险[7, 8]。对其他实体瘤和多发性骨髓瘤的研究也进一步证明，地舒单抗在延缓 SRE 方面具有明确的临床价值[9]。
需要强调的是，地舒单抗的临床价值应放在“预防和延缓 SREs”这一定位下理解，而不能把骨痛控制等局部症状处理与其骨靶向作用混为一谈。对于已经确诊骨转移的患者，骨靶向治疗与原发肿瘤的系统治疗并非相互替代，而应根据患者瘤种、疾病分期、骨病灶特点及总体治疗目标进行协同安排。相关国际及国内指南、共识均已将骨靶向治疗纳入多种实体瘤骨转移的规范管理框架，并强调在临床适用的前提下，确诊骨转移就要使用骨靶向药物，临床实践的重点正在从“发生 SRE 后处理”转向“尽早降低 SRE 风险”。
从单学科到 MDT，骨转移联合门诊让全程管理真正落地
骨转移天然具有跨学科属性。肿瘤内科负责全身抗肿瘤治疗和整体治疗节奏，骨科或脊柱外科处理骨生物力学不稳定、病理性骨折和脊髓神经压迫等问题，放疗科承担局部放疗决策，影像科负责病灶范围和结构风险判断，康复及疼痛、姑息等团队则承担功能维护与支持治疗。任何单一学科都难以覆盖从诊断、风险评估到局部干预、系统治疗和随访的全部环节。
传统模式下，患者往往需要在多个科室之间反复就诊，检查资料分散、治疗意见难以快速整合，尤其在脊柱或负重骨高风险病灶中，决策窗口可能十分有限。北京协和医院建立的骨转移联合门诊，正是针对这一“跨科而不跨团队”的痛点进行组织模式创新。其核心并非简单地把多个专科挂在同一天，而是由多学科骨干围绕同一患者形成统一评估和联合决策，使“患者追着医生跑”转向“专家围着患者转”，减少重复检查和方案碎片化，有助于减少重复检查和跨科辗转，让患者少跑冤枉路、少花冤枉钱。
从诊疗路径看，联合门诊可围绕“资料准备—联合评估—个体化决策—持续随访”形成闭环：首先明确原发肿瘤类型、既往治疗、骨转移范围及其他器官转移情况；随后重点评估疼痛、神经功能、骨稳定性以及是否存在需要紧急处理的风险；在此基础上形成“全身治疗 + 局部干预 + 全程支持”的综合方案。
对于临床实践而言，这一模式的意义还在于把“规范”转化为“流程”。确诊骨转移后尽早启动骨靶向治疗、及时识别 SRE 高风险病灶、在需要时快速联动局部治疗，并建立随访与复评机制，才能真正避免治疗目标被割裂。对患者来说，能够在同一团队中获得连续、统一的治疗思路，也有助于减少跨科奔波和决策延迟。
小结
肿瘤骨转移的管理理念正在发生根本变化。骨转移不只是肿瘤细胞在骨骼中的“落脚”，而是一个由肿瘤细胞与骨微环境共同驱动的动态过程；RANKL-RANK-OPG 轴及其相关骨重塑通路，为骨靶向治疗提供了明确的生物学基础。随着地舒单抗等骨靶向治疗的临床证据不断积累，SRE 预防正在成为骨转移管理的重要目标之一。
更重要的是，药物策略只有进入规范化、全周期的诊疗体系，才能真正转化为临床获益。以确诊后尽早启动骨靶向治疗为切入点，联合影像评估、局部治疗、系统抗肿瘤治疗、康复及支持治疗，并通过 MDT 和联合门诊实现跨学科协同，骨转移管理正在从“被动应对”迈向“主动全程管理”。这一转变不仅是治疗手段的升级，更是临床思维和诊疗组织方式的共同重构。
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