首页 > 文章详情

张海梁教授：从“能保尽保”到“保而求精”，肾肿瘤保肾治疗精准进阶与骨转移协同管理

09月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

盛夏七月，黄海之滨再迎学术盛会。7月24日至26日，第三届黄河泌尿外科学大会暨山东省医学会第三十一次泌尿外科学学术会议于威海成功举办。本届大会由山东省医学会主办，山东省医学会泌尿外科学分会、山东大学齐鲁医院、威海市医学会联合承办，全国泌尿外科领域的权威专家与医学同仁共赴盛会，聚焦泌尿疾病诊疗的前沿方向与临床热点，展开了多维度、深层次的学术对话。肾肿瘤保肾治疗作为泌尿外科技术精进的重要缩影，其理念更新与策略选择备受关注，而晚期肾癌骨转移的规范化管理，同样是决定患者生存与生活质量的关键环节。基于此，【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属华东医院张海梁教授分享参会感悟，解读肾肿瘤保肾治疗的最新进展与策略选择，并阐述肾癌骨转移全身治疗与骨健康管理的协同之道，以期为临床实践提供参考与启示。

张海梁

主任医师

复旦大学附属华东医院泌尿外科主任

博士生导师、复旦大学克卿书院导师

上海市医学会泌尿外科专科分会委员
上海抗癌协会泌尿肿瘤专委会副主任委员
上海抗癌协会理事
CSCO前列腺癌专委会委员
CSCO肾癌专委会委员
CUA临床研究学组委员
CUDA上尿路尿路上皮癌学组委员
中国老年保健协会泌尿系统肿瘤慢病管理分会秘书长
中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会委员
中国抗癌协会整合前列腺癌委员会委员
中国抗癌协会遗传肿瘤协作组委员
中国医疗保健国际交流促进会委员
Journal of the National Cancer Center 客座编辑
Phenommics、老年医学与保健、中华肿瘤杂志、肿瘤防治研究、现代泌尿外科杂志编委
以第一或通讯作者在 Molecular Cancer、European Urology、Journal of the National Cancer Center、Nature Communications、Advanced Science、Cancer Research 等期刊发表 SCI论文 80 余篇，H-index 达 40，研究成果单篇最高他引 350 余次

大会撷英：一场关于“保”与“切”决策边界的碰撞

Q1.回顾本届泌尿外科学大会的全程，有没有某一个时刻或某一句话，这可能是某位同行的报告、某场讨论中的碰撞、甚至茶歇时的一段交流，让您在当下突然产生了新的思考或触动？那个时刻具体是什么？它改变了您对哪件事的看法？

张海梁教授：本届大会隆重而充实，汇聚了黄河流域乃至全国泌尿外科领域的众多专家学者。从开幕式后的主旨报告，到各分会场的专题研讨，再到围绕具体病例的讨论交流，学术内容覆盖泌尿系肿瘤、结石、男科等多个亚专业方向；机器人手术、精准诊疗等前沿技术得到集中展示，围绕临床真实问题的坦诚交流更让人感受到区域泌尿外科学术发展的蓬勃活力。青年会场中，张旭院士等前辈专家对青年医生的谆谆教导与前瞻性指引，同样令我印象深刻。

若论印象最深的一刻，当属肾肿瘤专题分会场中一场关于保肾手术适应证的讨论。一位来自基层医院的同行在讨论环节提出了一个朴素却发人深省的问题：对于技术条件有限的中心，面对复杂肾肿瘤尤其是一些完全内生型、或已侵犯集合系统、位置深在的肿瘤，“保”与“切”的决策边界究竟在哪里？这个问题引发了在场专家的热烈讨论，因为每位泌尿外科医生对这个问题的看法各不相同。

从我个人经历而言，我个人专注于肾肿瘤领域近20年，累计完成6000余例肾肿瘤手术，其中大部分都是保肾手术，这让我对这一问题也有一些体会。我认为保肾决策需要权衡的因素众多，其中最核心的因素来自肿瘤本身。术前必须对影像资料仔细读片评估，明确肿瘤的具体部位、深度、与周围血管及集合系统的关系、大小，位于肾脏两极还是中部、前唇还是后唇，以及动脉分支的数目与变异情况，综合判断肿瘤“能不能保”。多数情况下，若肿瘤不太复杂、体积不大、侵犯不重，保肾在技术上并不存在太大障碍。第二重考量是患者自身状况。年龄与体能状态、保肾需求、合并症是否复杂（如高血压、糖尿病、脑梗、冠心病），以及是否服用抗凝药物等，都是是否保肾的重要参考。第三点同样关键，即术者的技术储备。肿瘤切得干净是首要任务，若切除不彻底导致切缘阳性或术中播散风险升高，则不宜勉强保肾。

在此基础上，开放手术、腹腔镜手术与机器人手术三种技术均应掌握并合理运用。腹腔镜手术最适合RENAL评分较低、相对简单、非中央型的外生型肿瘤，没有装机过程，短平快、效率高；机器人手术更适合体积不大但位置不佳的肿瘤，尤其是肾门区等空间狭小、需要精细分离肾血管与剜除肿瘤的场景，但肿瘤过大时剜除与修复时间会明显延长；开放手术则适用于体积特别大、切除后修复时间长、对血管或肾盂影响较大的肿瘤，其切瘤与修复创面的速度快，可显著缩短热缺血时间。三种技术各有所长，在每一位患者的个体化手术中合理应用尤为重要。

精准保肾：技术演进与分期分位的策略选择

Q2. 近年来，肾肿瘤保肾手术技术不断精进，患者生活质量得到持续提升。您在复杂肾肿瘤保肾手术方面有着丰富的临床经验，您如何看待当前肾肿瘤保肾治疗领域的进展？不同分期、不同位置肾癌的保肾策略应如何选择？

张海梁教授：纵观肾肿瘤保肾治疗领域进展，当前主要集中在两个方向。其一是手术器械的不断优化。腹腔镜手术已广泛开展二十余年，将泌尿外科带入了微创时代；机器人手术自头部中心起步，如今正逐渐向更多地区铺开，使更复杂、更高精度的保肾手术成为可能；未来单孔机器人有望进一步减小创伤，且操作并不比多孔复杂，在前列腺癌根治和肾部分切除等术式中颇具前景。此外，冷冻消融、不可逆电穿孔、高强度聚焦超声等局部治疗手段也在持续发展，未来或为局灶性、小体积肾肿瘤提供新选择。其二是精准影像与人工智能（AI）的深度应用。从术前三维重建到术中实时三维导航，再到AI辅助的实时预警，正使切肿瘤的安全性与便利性迈上新台阶。这些进步共同推动手术越做越精细，肿瘤控制与肾功能保留都有望达到新的高度。肿瘤切缘阴性、肾功能最大程度保留和无泌尿系统并发症这三点是泌尿外科医生追求的“三连胜”，对保肾手术来说也至关重要。这三点如果都能够做到，那么就是成功的保肾手术案例。

而要把每一台手术真正做到精准化、个体化，还需回归此前提到的三个基本点：其一，术前借助三维重建进行细致的个体化评估，综合肿瘤大小、部位、与周围血管的关系、有无异位动脉等信息，为每位患者制定专属手术方案；其二，合理选择术式与入路。机器人、腹腔镜抑或开放手术，经腹腔抑或经腹膜后入路，均取决于肿瘤位置、血管关系与患者具体情况；其三，对患者进行全身系统性评价，制定最安全的围手术期管理策略，不仅要治好肿瘤，还要把功能保留到最佳状态，实现术后康复与肾功能长远保护的最大获益。

双轨并行：肾癌骨转移全身治疗与骨健康管理协同

Q3. 肾癌骨转移作为晚期肾癌患者面临的重要挑战，其管理同样需要规范化的策略支撑。在您的临床实践中，对于肾癌骨转移患者，全身治疗与骨健康管理如何更好的协同？

张海梁教授：骨转移是晚期恶性肿瘤常见的转移形式。约30%的转移性肾癌患者合并骨转移，这一比例虽低于前列腺癌，但与膀胱癌、肺癌骨转移发生率相当，仍是不可忽视的重要转移部位，超过70%的肾癌骨转移患者会发生骨相关事件（SRE），严重影响生活质量甚至缩短生存时间^[1]。与前列腺癌的成骨性转移不同，肾癌骨转移以溶骨性病变为主、多为多发性转移，其破坏性强、并发症风险高。因此，肾癌骨转移一旦出现，可能比前列腺癌骨转移更加危险，更需高度重视。同时，骨转移还是肾癌患者的不良预后因素，合并骨转移者预后明显更差，生存期更短，且骨髓中富集的免疫抑制细胞会形成免疫抑制性微环境，削弱患者对免疫治疗的应答。这决定了肾癌骨转移的管理必须采取全身治疗与骨健康管理双轨并行、协同推进的策略。

全身治疗是控制疾病进展的基石。随着靶向治疗和免疫治疗的发展，晚期肾癌的系统治疗格局不断优化，基于危险度分层的个体化方案可显著延长患者生存。与此同时，骨转移的主动筛查意识不可或缺。在临床随访中，并非所有患者都常规接受骨扫描或PET-CT检查，因此更需将碱性磷酸酶检测与全身症状评估纳入常规随访。对于碱性磷酸酶升高、体能状态欠佳、临床分期较晚，或出现骨痛、活动受限等骨骼相关症状的高危患者，应及时借助全身骨显像、CT、MRI等影像手段综合评估，尽早发现骨转移病灶，早发现是早干预的前提[1]。还必须认识到，单纯依靠抗肿瘤治疗并不能完全阻断骨转移引发的骨破坏进程：骨转移灶中的溶骨性病变持续进展，病理性骨折、脊髓压迫等SRE风险始终存在。因此，在全身治疗基础上联合骨靶向药物进行骨健康管理，是肾癌骨转移综合治疗不可或缺的组成部分。

骨靶向药物的应用应把握两个核心原则。其一，确诊即用、尽早启动。肾癌骨转移起病隐匿，等到出现明显症状时往往已发生不可逆的骨破坏，故一经诊断即应开始骨靶向药物治疗，而不应等待症状出现；以RANKL抑制剂地舒单抗为代表的骨靶向药物，可为患者提供切实的骨保护。III期临床研究证实，地舒单抗较双膦酸盐可显著延缓实体瘤骨转移患者首次SRE发生时间^[2]。其二，规范用药、全程管理。以地舒单抗为例，推荐120 mg皮下注射、每4周一次，持续规律用药。同时，长期应用过程中也需关注药物相关性颌骨坏死（MRONJ）等不良反应，加强用药监测，一旦发现患者出现牙痛、下颌牙龈肿胀等表现，应及时进行口腔科评估与处理，避免相关风险。

协同管理的更高层次体现在多学科诊疗（MDT）模式上。骨靶向药物可与放疗、靶向治疗、免疫治疗等联合应用而不相互掣肘：对于病灶相对局限的骨转移，放疗可发挥良好的局部控制作用，且RANKL抑制剂与放疗、靶向及免疫治疗之间均存在一定的协同增效。因此，通过泌尿外科、骨科、放疗科、肿瘤内科、影像科、核医学科等多学科协作，制定个体化综合诊疗方案，才能实现“全身控瘤、局部固骨、功能保全”的多重目标。尤其要尽力避免病理性骨折导致的肢体活动障碍、脊髓压迫导致的截瘫等严重功能损害。回顾性分析数据提示，患者一旦无法下地活动，生存期将大幅缩短，肾癌中危患者预期生存可由4-5年缩减至2年左右。因此，延长生存与保障生活质量必须并重，才能真正体现多学科协作的治疗价值。

综上，肾癌骨转移的管理理念正从被动的并发症处理转向主动的全程骨健康管理。将骨靶向治疗前移并与全身治疗协同，依托MDT模式实现规范化、个体化诊疗，才能让晚期肾癌患者在延长生存的同时，守住生活质量这条底线。

参考文献

[1] 中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会, 肾癌骨转移临床诊疗专家共识(2021版). 中华肿瘤杂志. 2021;43(10):1007-1015.
[2] Henry DH, et al, Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol. 2011;29(9):1125-1132.

责任编辑：肿瘤资讯-明小丽
排版编辑：肿瘤资讯-Bella