前列腺癌是我国男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，随着人口老龄化和筛查手段的普及，其发病率呈持续上升趋势。骨转移是前列腺癌最常见的远处转移形式，严重影响患者的生存质量与远期预后。近年来，新型内分泌治疗、靶向治疗等系统治疗手段取得长足进展，显著延长了前列腺癌患者的总体生存期。在此背景下，如何规范管理骨转移及其相关并发症，实现“长生存”与“高质量生活”的兼顾，已成为临床实践中亟待破解的关键课题。基于此，【肿瘤资讯】特邀眉山市人民医院余俊杰教授，系统阐述前列腺癌骨转移的规范化诊疗路径与全程管理策略，以期为临床实践提供参考与启示。
眉山市人民医院泌尿外科主任、党支部书记
四川省卫健委学术技术带头人后备人选
眉州英才计划医疗卫生领军人才
眉山市泌尿专委会主任委员
眉山市泌尿质控中心业务主任
四川省医学会泌尿专委会委员
四川省医师协会泌尿专委会委员
四川省医创会前列腺疾病专委会常委
四川省整合医学会泌尿外科专委会常委
四川省医促会泌尿专委会委员
四川省抗癌协会泌尿生殖专委会委员
天府新区泌尿专委会常委
早期筛查为先：构建主动筛查机制，突破骨转移延迟诊断困局
Q1. 前列腺癌患者易发生骨转移，且骨转移是制约患者生存质量和生存期的关键瓶颈。从全程管理的角度来看，您认为前列腺癌骨转移患者的诊疗应遵循怎样的规范化路径？
余俊杰教授：前列腺癌是我国男性常见的恶性肿瘤之一，骨是其最常见的远处转移部位[1]。更为严峻的是，骨转移一旦发生，患者的疾病进展和死亡风险将急剧增加[2]。因此，从全程管理的视角出发，前列腺癌骨转移的规范化诊疗路径应涵盖以下几个关键环节。
第一，早期识别与规范筛查是全程管理的起点。当前临床实践中，骨转移的筛查仍存在明显不足。《中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）》调研结果显示[2]，超过50%的临床医师对骨转移高危人群的识别尚不全面，骨痛仍是多数医师进行骨相关检查的主要依据，而针对无症状高危患者的筛查相对不足。这提示我们，必须建立基于高危因素的主动筛查机制。对于骨转移高危人群（伴有骨痛或病理性骨折、tPSA≥10 ng/ml、Gleason评分≥8分、碱性磷酸酶升高、高钙血症、临床T分期≥T3期），建议初诊时即进行骨扫描检查，随访期间mHSPC患者每6～12个月、mCRPC患者每3～6个月进行骨扫描，以提高骨转移的早期诊断率。
第二，确诊骨转移后应立即启动骨靶向药物治疗，这是全程管理的核心环节。需要强调的是，骨转移一经确诊，无论患者是否伴有骨痛等症状，均应立即启动骨靶向药物治疗。这一“确诊即用”的理念转变至关重要。从机制层面看，前列腺癌骨转移虽以成骨性病变为主，但成骨性骨转移病灶微观结构并不稳定，更重要的是，成骨性骨转移中同样存在“肿瘤细胞-成骨细胞-破骨细胞”的恶性循环，破骨细胞溶骨导致的TGF-β等细胞因子释放，反过来促进肿瘤细胞增殖[3]。因此，抑制破骨细胞活化、阻断这一恶性循环，是骨靶向治疗的理论基础。
第三，骨靶向药物应贯穿前列腺癌全程管理的始终。前列腺癌骨转移的治疗不是孤立的局部问题，而是与多学科治疗紧密关联的整体策略。前列腺癌骨转移的诊疗涉及泌尿外科、肿瘤内科、影像科、核医学科、放疗科、骨科等多个学科。因此，前列腺癌骨转移的治疗应推动以骨转移为核心的MDT模式规范化开展，其中，骨靶向药物在骨转移患者的治疗策略中至关重要，需要贯穿患者全程管理的始终[4]。
综上所述，前列腺癌骨转移的规范化诊疗路径应遵循“早期筛查→及时诊断→确诊即用骨靶向药物→贯穿全程→MDT协作”的原则，将骨转移管理融入前列腺癌全程管理的每一个环节，从而最大程度改善患者的生存和生活质量。
确诊即治：以“三个规范”为核心，有效预防和延缓骨相关事件
Q2. 在前列腺癌骨转移的全程管理中，骨相关事件（SREs）的预防是重要环节。结合您所在医院的临床实践，临床医生应如何规范化治疗以预防和延缓SREs的发生？
余俊杰教授：骨相关事件（SREs）是前列腺癌骨转移患者面临的主要威胁，包括病理性骨折、脊髓压迫、需要骨放疗或骨手术等严重并发症。SREs不仅严重影响患者的生活质量，还会显著增加死亡风险[1]。因此，如何规范化治疗以预防和延缓SREs的发生，是前列腺癌骨转移全程管理中的核心命题。结合临床实践，我认为应从以下几个方面着手。
首先，必须确立“确诊即治”的理念，将骨靶向药物的启动时机前移。当前临床实践中存在一个突出问题：骨靶向药物的启用严重滞后。《中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）》调研显示，仅50.3%的骨转移患者接受了骨靶向药物治疗，且多数医师仅在患者出现骨痛时才启动治疗[2]。此外，值得关注的是，近70%的临床医师对mHSPC骨转移患者未进行骨靶向治疗[2]。这种“等症状再治”的被动模式必须彻底转变，前列腺癌患者确诊骨转移后，无论有无骨痛症状都应立即开始骨靶向药物治疗[1-2]。因为骨转移一经确诊，即意味着SREs风险已经存在，而非等到出现症状才意味着风险来临。
其次，骨靶向药物的应用必须规范化，包括用药时机、用药频率和用药疗程三个维度。
在用药时机方面，如前所述，确诊骨转移即应启动治疗，不应等待症状出现。地舒单抗作为靶向RANKL的全人源单克隆抗体，从信号通路源头抑制破骨细胞的活化与增殖，在前列腺癌骨转移治疗中展现出显著疗效[5]。在用药频率方面，地舒单抗的标准用法为120mg皮下注射，每4周一次，应严格遵循这一给药间隔，避免随意延长或缩短。在用药疗程方面，前列腺癌骨转移患者往往需要长期接受骨靶向治疗。随着新型内分泌治疗等系统治疗的进步，前列腺癌骨转移患者的生存期显著延长，骨靶向药物的长期使用成为常态。
第三，应建立SREs风险监测与疗效评估体系。骨代谢标志物（如BALP、NTX、CTX）能够敏感反映骨代谢状况，其变化通常早于影像学改变。研究数据显示，基线uNTX水平与SRE发生风险呈正比[6]，而uNTX降幅与SRE发生风险呈反比[7]。因此，建议在治疗前检测基线骨代谢标志物，治疗后定期监测（如治疗后1个月、3个月），以评估骨靶向药物治疗效果并及时调整方案。同时，应结合影像学检查（骨扫描、CT、MRI等）定期评估骨转移病灶的变化，实现SREs风险的动态监测。
综上所述，预防和延缓SREs的发生需要做到“三个规范”：规范启动时机（确诊即治）、规范用药方案（时机、频率、疗程）、规范风险监测（骨代谢标志物+影像学）。惟有如此，才能真正实现前列腺癌骨转移SREs的有效预防，改善患者的生存和生活质量。
MDT协同与基层同质化：构建骨转移全程管理规范化体系
Q3. 未来在前列腺癌骨转移全程管理的规范化建设方面，您有哪些愿景？对于提升基层医院骨转移诊疗水平、实现区域同质化管理，您有什么建议？
余俊杰教授：前列腺癌骨转移的全程管理规范化建设，是提升我国前列腺癌整体诊疗水平、改善患者预后的关键一环。结合当前临床实践中的现状与挑战，我对未来的规范化建设有以下几点愿景和建议。
第一，加强MDT团队建设，实现以骨转移为核心的多学科协作规范化。目前，全国约百家医院已建立前列腺癌MDT团队，但MDT的覆盖面和运行质量仍有较大提升空间。未来应鼓励更多医院建立前列腺癌MDT团队，明确各学科在骨转移管理中的职责分工，建立定期会诊制度和转诊流程。特别需要强调的是口腔科的参与，因为骨靶向药物治疗前的口腔评估和治疗是预防颌骨坏死的关键环节，应将口腔评估纳入骨靶向药物启动前的常规流程[8]。
第二，建立骨靶向药物规范化应用的培训与质控体系。骨靶向药物的规范化应用涉及用药时机、用药频率、用药疗程、不良反应管理等多个方面。当前基层医院在这些方面存在较大差距，如用药时机滞后、提前停药、用药间隔不规范等问题较为普遍。建议建立骨靶向药物规范化应用的培训体系，通过线上课程、线下workshop、病例讨论等形式，对基层医师进行系统培训。同时，建立骨靶向药物应用的质控指标，如骨转移患者骨靶向药物治疗率、规范用药率、不良反应监测率等，定期进行考核和反馈。
第三，加强患者教育，提升患者对骨转移管理的认知和依从性。患者教育是全程管理的重要一环。当前很多患者对骨转移的危害认识不足，对骨靶向治疗的依从性不高，自行停药或减药的情况时有发生。建议通过制作患教手册、开展患教讲座、建立患者随访管理平台等方式，帮助患者了解骨转移的危害、骨靶向治疗的重要性和长期性，提升治疗依从性。
综上所述，前列腺癌骨转移全程管理的规范化建设是一项系统工程，需要观念更新、制度建设、技术提升、人才培养和患者教育多管齐下。我期待通过各方共同努力，在未来3～5年内，我国前列腺癌骨转移的诊疗水平能够实现显著提升，让更多患者受益于规范化、同质化的全程管理，改善生存和生活质量。
[1] 南方护骨联盟前列腺癌骨转移专家组. 前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2023版)[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2023, 17(3): 201-216.
[2] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2025, 46(11): 801-812.
[3] Coleman RE, et al. Bone metastases[J]. Nat Rev Dis Primers, 2020, 6(1): 83.
[4] 中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会. 前列腺癌全程管理专家共识(2025版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(7).
[5] Fizazi K, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study[J]. Lancet, 2011, 377(9768): 813-822.
[6] Coleman RE, Major P, Lipton A, et al. Predictive value of bone resorption and formation markers in cancer patients with bone metastases receiving the bisphosphonate zoledronic acid[J]. J Clin Oncol, 2005, 23: 4925-4935.
[7] Jiang Z, Tang ET, Li C, et al. What is the relationship between bone turnover markers and skeletal-related events in patients with bone metastases from solid tumors and in patients with multiple myeloma? A systematic review and meta-regression analysis[J]. Bone Rep, 2020, 12: 100272.
[8] 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组. 骨改良药物用于恶性肿瘤骨转移治疗的安全性共识(2024版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(7): 637-648.
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