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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第一百期！局部晚期三阴性乳腺癌免疫治疗相关心肌炎后的治疗决策探讨

08月14日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2026年8月4日17:00，良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第一百期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

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本期精品云课堂名家齐聚，特邀复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科余科达教授领衔的MDT团队参与讨论，其他成员还包括复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科刘引教授、放疗科陈星星教授。李曼教授领衔的大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科MDT团队成员包括乳腺外科马振海教授、乳腺肿瘤科孙思文教授。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，围绕疑难病例开展深入交流与多学科讨论。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，孙思文教授分享了一例局部晚期三阴性乳腺癌免疫治疗联合化疗后发生免疫相关心肌炎，后续治疗策略选择困难的病例。围绕该患者后续是继续系统治疗还是实施局部治疗、如何优化全程管理等问题，专家们展开深入探讨。

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治疗经过

患者为64岁女性，既往体健，无基础疾病史及肿瘤家族史。患者因“左乳肿物1年余”就诊。影像学检查显示，左乳存在巨大肿物，侵破皮肤，伴左侧腋窝多发肿大淋巴结，未见明确远处转移征象。

穿刺活检结果提示：左乳及左腋窝淋巴结均可见癌组织，病理倾向非特殊型浸润性乳腺癌。免疫组化结果显示，左乳病灶ER(<1%+)，PR(-)，HER2 (2+)，Ki67(30%-40%+)；淋巴结病灶ER(-)，PR(-)，HER2 (1+)，Ki67(10%+)。PD-L1检测显示CPS评分20分。患者初步诊断为：左侧乳腺癌IIIB期 cT4N2M0。

患者在等待进一步治疗过程中，左乳肿瘤出现破裂，并伴喷射样出血，急诊收入介入科治疗。介入团队针对局部病灶实施动脉栓塞止血，并同步开展栓塞化疗。治疗后影像学评估显示，乳腺原发肿块明显缩小。

患者病情稳定后，接受新辅助治疗：帕博利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂序贯EC方案（TCb-EC）

完成2周期新辅助治疗后，患者出现胸闷气喘，活动后加重，伴双下肢无力症状。诊断为免疫相关肌炎、心肌炎3级，给予3mg/kg/d甲泼尼龙激素冲击治疗+沙库巴曲缬沙坦改善心功能，激素冲击起效后逐渐减量。停药3个月后，影像学复查患者疾病出现进展。

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问题1：下一步应继续系统治疗，还是选择手术治疗？

后续治疗经过

由于患者发生严重免疫相关心肌炎，后续停止免疫治疗，选择单药白蛋白紫杉醇治疗2周期后，患者出现疾病进展，主要表现为胸小肌旁及腋窝淋巴结增大，而左乳病灶仍相对稳定。

问题2：下一步应更换其他系统治疗方案，还是进行手术、放疗等局部治疗？

结合患者病情及专家讨论意见，临床调整治疗方案，采用芦康沙妥珠单抗治疗3周期。治疗后评估：患者整体疾病稳定，病灶较前轻度缩小，疾病得到初步控制。

问题3：后续是否应进行局部治疗？是手术治疗还是放疗？

集思广医——众专家各抒己见

问题讨论1：对于免疫治疗联合化疗有效，但因免疫相关心肌炎停药3个月后出现疾病进展的局部晚期三阴性乳腺癌患者，下一步治疗应继续系统治疗，还是选择手术治疗？

马振海教授：该患者前期接受介入栓塞化疗、免疫联合新辅助化疗后，局部肿瘤退缩显著，证实对系统治疗敏感、存在明确获益。患者目前腋窝淋巴结仍存在明确肿瘤负荷，单纯手术无法清除潜在微转移病灶、无法解决系统性疾病问题。因此临床优先推荐继续系统治疗，暂不考虑手术治疗；后续系统治疗规避免疫检查点抑制剂，以化疗方案为核心开展治疗。

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余科达教授：患者前期多模式系统治疗均实现肿瘤有效退缩，本次停药后进展并非原发治疗耐药，核心原因是重度不良反应导致治疗中断、治疗不连续，因此系统治疗仍具备显著临床价值。考虑患者已经发生免疫相关心肌炎，后续不建议继续免疫治疗。在患者心功能耐受、心肺功能评估达标的前提下，可重启化疗为主的系统治疗。

问题讨论2：对于再次接受单药白蛋白紫杉醇治疗后出现疾病进展的局部晚期三阴性乳腺癌患者，下一步应更换其他系统治疗方案，还是进行手术、放疗等局部治疗？

孙思文教授：由于免疫治疗无法继续使用，同时白蛋白紫杉醇已经出现耐药，同时合并心功能高风险情况，后续治疗选择受到限制。TROP2靶向ADC可能是一个值得考虑的治疗方向。虽然目前局部晚期患者应用ADC的数据相对有限，但结合患者特殊情况，可以作为治疗选择之一。

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刘引教授：患者首次治疗中断后进展，仍有重启系统治疗的价值；但患者经历紫杉类药物再次进展后，疾病耐药模式、整体治疗环境已发生改变，多线系统治疗后疗效获益有限。因此当前疾病节点，更倾向于优先开展局部根治性治疗。

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陈星星教授：局部晚期乳腺癌的标准诊疗逻辑为先通过系统治疗实现全身疾病控制、病灶最大程度退缩，再行局部根治性治疗。若患者全身情况耐受、具备手术指征，手术+术后辅助放疗是局部晚期乳腺癌的标准根治模式。

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余科达教授：患者目前尚未达到必须立即手术的阶段，可以先尝试2个周期多西他赛联合卡铂治疗，根据治疗反应再决定是否进行手术。如果系统治疗仍然无法取得进一步控制，再启动手术联合放疗的局部根治策略。

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问题讨论3：对于多线治疗后疾病达到稳定，但仍存在明显局部残余病灶的局部晚期三阴性乳腺癌患者，是否应进行手术治疗？术后放疗策略如何制定？

刘引教授：在当前节点，虽然患者仍可继续尝试系统治疗方案，但考虑患者已经经历多线治疗，且局部病灶仍较局限，手术可能是更合适的选择。

余科达教授：患者目前病灶局限、全身状态稳定，已具备明确手术指征。术后需结合病理结果、残留病灶情况，个体化追加辅助强化治疗，可根据心功能及体能状态选择多西他赛联合卡铂方案。患者初诊存在巨大肿瘤、皮肤侵犯，属于高复发风险，手术需严格遵循肿瘤根治原则，保证足够手术切除范围、确保切缘阴性；不推荐保乳手术及复杂乳房重建，优选标准乳腺癌改良根治术，降低局部复发风险。

陈星星教授：结合患者局部晚期、淋巴结转移阳性、皮肤侵犯等高风险因素，术后放疗靶区需全面覆盖高危区域：常规包含胸壁、锁骨上下淋巴引流区、腋窝区域淋巴结；同时需追加内乳淋巴引流区照射。针对患者既往肿瘤皮肤侵犯、局部病灶负荷高的特点，需对胸壁及受累皮肤区域进行局部加量照射，进一步降低局部复发风险。

总结

本次云课堂聚焦于一例局部晚期三阴性乳腺癌免疫治疗相关心肌炎后的全程MDT诊疗策略。该病例初诊时为伴巨大乳腺肿块及腋窝淋巴结转移的局部晚期三阴性乳腺癌，通过介入治疗、新辅助免疫联合化疗获得显著缓解，但因免疫相关心肌炎导致治疗中断，随后经历系统治疗调整及局部治疗决策选择。围绕免疫治疗相关心肌炎后的系统治疗选择、多线治疗后局部治疗时机判断以及术后放疗策略制定等关键问题，与会专家进行了深入讨论，并形成了以患者整体获益为核心、结合疾病状态和治疗耐受性的个体化诊疗思路。此次课程的深入交流，有助于进一步规范局部晚期三阴性乳腺癌复杂病例的临床诊疗路径，为青年医师提供宝贵经验。未来，“半月曼谈”将持续推出更多精彩课程，诚邀各位持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯 -Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-赵梦瑶