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付慧教授：守骨以固防线，攻瘤以谋长远——乳腺癌骨转移“攻守兼施”新思维

08月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

晚期乳腺癌已步入“带瘤长生存”的新时代，新型抗肿瘤药物的迭代显著延长了患者生存，也对骨转移管理提出了更高要求。骨骼健康不再是治疗末端的“附属品”，而是保障抗肿瘤治疗连续性、维护患者功能独立与生活质量的战略基石。地舒单抗作为RANKL抑制剂，在筑牢骨骼防线的同时，其重塑骨免疫微环境、潜在协同免疫治疗的“攻守兼备”价值正受到越来越多的关注。【肿瘤资讯】专访山东省肿瘤医院付慧教授，围绕乳腺癌骨转移管理的理念升维，系统阐述从“事件预防”到“全程护骨”的转型逻辑，剖析地舒单抗在HR+/HER2-、HER2+及三阴性乳腺癌等不同亚型中的精准应用策略，并深入探讨RANK/RANKL通路免疫调控潜力及其对乳腺癌综合治疗未来方向的启示，为临床提供以骨健康为支点、兼顾肿瘤控制与系统协同的骨转移全程管理新思考。

付慧

副主任医师

山东省肿瘤医院乳腺外科
山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会常委
山东省抗癌协会青年理事会常务理事
山东省中西医结合学会乳腺病专业委员会常委
山东省医学会转化医学多学科联合委员会委员
山东中医药学会乳腺病专业委员会委员
济南药学会乳腺综合治疗委员会副主任委员
中国初级卫生保健基金会乳腺肿瘤专业委员会委员

新药时代下的理念升维：从“事件预防”到“全程护骨”

付慧教授：当前晚期乳腺癌已步入治疗的“黄金时代”。CDK4/6抑制剂、新型ADC药物等的广泛应用，显著延长了晚期患者的生存期^[1]。这一深刻变革使“带瘤长生存”成为现实，为骨转移管理带来了新的发展空间，也提出了全新挑战。

变化体现在管理理念的“升维”上。过去，骨保护的关注点更多集中于预防下一次骨相关事件（SRE）；而今，在患者拥有数年甚至更长生存预期的背景下，骨保护的意义已从“事件预防”扩展为“生活质量的全程护航”。健康的骨骼系统是患者能够长期、稳定地接受新型高效抗肿瘤治疗（“攻”）的基石，因此骨保护治疗（“守”）已不再是辅助性的附属措施，而是与全身治疗同等重要的战略支柱。此外，越来越多的证据提示骨转移微环境并非孤立存在，有效的骨保护药物能够打破肿瘤细胞与骨骼之间的“恶性循环”，改善骨微环境，从而可能为ADC等药物更好地渗透和杀伤肿瘤细胞创造条件，实现“守”与“攻”的协同。

挑战则主要来自临床实践的“惯性”。当医生的注意力高度集中于新型抗肿瘤药物带来的疗效突破时，可能潜意识中忽视对骨骼的系统性、预防性保护，容易退回“出现症状再干预”的传统模式。部分观点仍将骨保护药物简单等同于“预防骨折”，未能充分认识到维持骨健康对于确保抗肿瘤治疗连续性、维护患者功能独立和生活质量的深远意义。
因此，在乳腺癌慢病化的新时代，我们需要打破惯性思维。骨转移的全程管理应被视为与抗肿瘤治疗并行的“双轨策略”——早期、规范、长程地应用高效骨保护药物，是确保新药时代生存获益能够最大化兑现的关键环节。

因型施策：地舒单抗在不同亚型与分期中的精准应用

付慧教授：地舒单抗凭借其精准的作用机制、卓越的疗效和便捷的给药方式^[2]，已成为骨骼“防守”中的核心武器之一。在临床精准应用方面，我们的核心策略可概括为“时机要早，策略要准”，同时结合不同亚型和分期特点，做到因人制宜、各有侧重。

HR阳性/HER2阴性是最常见的亚型，患者多呈现“惰性”病程和骨显性转移，需长期接受内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂的“马拉松式”治疗。在此类患者中，地舒单抗每4周一次皮下注射的便捷性有助于提升长期治疗依从性。

对于HER2阳性及三阴性乳腺癌患者，这两类人群的疾病进展往往更为迅速，骨转移灶更易表现为溶骨性破坏。有效的骨骼保护能够避免因突发病理性骨折等严重骨相关事件导致抗肿瘤治疗中断或剂量降低。

在早期高危患者的辅助治疗中，地舒单抗在预防癌症治疗相关骨丢失（CTIBL）方面的价值同样明确，有助于维护患者的长期骨骼健康。

总之，地舒单抗的精准应用，应在“确诊即用”的总原则下，结合患者的分子亚型、预期生存、治疗方案和器官功能，将其有机整合到个体化的全程管理方案中，从而实现“防守”价值的最大化。

攻守兼施：地舒单抗免疫增效潜力与综合治疗新启示

付慧教授：这是一个具有前瞻性和启发性的问题，它将我们对骨转移管理的认知从“局部防御”提升到了“系统调控”的新高度。传统上，地舒单抗被视为骨骼健康的“守护者”，核心任务是抑制破骨细胞。然而，越来越多的基础研究揭示，RANK/RANKL信号通路是一个“多面手”，同样深度参与免疫调节。例如，RANKL可以促进免疫抑制性细胞（如调节性T细胞Tregs）的聚集^[3]，从而在肿瘤微环境中形成一个“免疫豁免”区域，帮助肿瘤细胞逃避免疫系统的监视和攻击。

基于上述理论，地舒单抗通过阻断RANKL，其作用可能远不止于抑制破骨细胞。它有望重塑骨转移的免疫微环境，减少免疫抑制细胞，增加效应T细胞的浸润和活性，从而将对免疫治疗不敏感的“冷”肿瘤，转化为可能响应免疫治疗的“热”肿瘤。

这一认识对未来乳腺癌综合治疗带来多重启示。首先，骨转移不仅是一个结构性的终点事件，更可能是一个活跃的、能够影响全身免疫状态和治疗应答的“器官”，对骨转移的干预本身应被视为系统性抗肿瘤治疗的一部分。其次，地舒单抗的应用诠释了“守”与“攻”的辩证统一。在做好骨骼保护本职工作的同时，可能正在为更深层次的全身抗肿瘤（特别是免疫方面）创造条件。未来，我们期待更多前瞻性临床研究来验证这一假设，但这无疑为我们打开了一扇全新的窗口，乳腺癌骨转移的治疗，有望从单纯的并发症管理，迈向骨骼、肿瘤与免疫系统三方协同调控的新时代。

参考文献

[1] Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;387(1):9-20.
[2] Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
[3] Tan W, Zhang W, Strasner A, et al. Tumour-infiltrating regulatory T cells inhibit T-cell activation through RANKL-RANK signalling. Nature. 2011;470(7335):548-553.

责任编辑：肿瘤资讯-lcm
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS